Motiverende gespreksvoering: motiverende gesprekstechnieken

In de motiverende gespreksvoering (Motivational Interviewing - MI) worden vijf specifieke methoden onderscheiden die in het hulpverleningsproces van begin tot eind van kardinaal belang zijn. Samen vormen ze het weefsel van motiverende gespreksvoering, aldus William R. Miller en Stephen Rollnick in ‘Motiverende gespreksvoering - Een methode om mensen voor te bereiden op verandering’ (2008). Wat zijn de vijf gespreksmethoden?

• Motiverende gesprekstechnieken
• Stel open vragen
• Motivational Interviewing Will Change Who Does the Talking
• Reflectief luisteren
• Bevestigen en ondersteunen
• Samenvatten
• De verzamelende samenvatting
• Koppelende samenvattingen
• De overgankelijke samenvatting
• Verandertaal uitlokken
• Een aantal methoden om verandertaal op te roepen
• Evocatieve vragen stellen
• De belangenliniaal gebruiken
• Stel een beslissingsbalans op
• Uitweiden
• Vragen naar extremen
• Terugkijken
• Vooruitkijken
• Doelen en waarden verkennen

Motiverende gesprekstechnieken

De vijf methoden die in MI worden onderscheiden, zijn:

1. Open vragen stellen
2. Reflectief luisteren
3. Bevestigen
4. Samenvatten
5. Verandertaal uitlokken

De eerste vier gesprekstechnieken, die worden afgekort als ORBS, zijn meer algemeen van aard en worden geïntegreerd en geleid door de vijfde techniek, die richting en sturing geeft aan het proces. Zonder deze techniek - het uitlokken van verandertaal - blijft het proces steken in het oproepen van discrepantie. In deel 1 hebben we gezien dat het er bij MI gaat om ambivalentie te ontwikkelen en vervolgens op te lossen. Verandering wordt gemotiveerd en in gang gezet door een waargenomen discrepantie tussen het huidige gedrag en belangrijke doelen of waarden, de gewenste toekomst. Daartoe moet de hulpverlener verandertaal uitlokken bij de cliënt, dat wil zeggen een manier van communiceren waardoor iemand redenen om te veranderen en de voordelen daarvan worden uitgelokt.

Confronterende vragen om de cliënt de waarheid onder ogen te laten zien, werken averechts en zijn contraproductief. Verandering moet van binnenuit komen en aansluiten bij iemands eigen wensen en door hem zelf geformuleerde motieven en redenen. Verandering kun je niet afdwingen of opdringen. Verandertaal past in een van de volgende vier categorieën:

1. Nadelen van de status quo: het erkennen dat het zó niet langer kan.
2. Voordelen van verandering: iemand brengt zelf onder woorden wat de mogelijke voordelen zijn van een verandering.
3. Optimisme over verandering: iemand komt tot het besef dat verandering mogelijk is.
4. Het voornemen om te veranderen: iemand geeft uiting aan zijn wens, verlangen, bereidheid of beslissing om te veranderen.

Stel open vragen

De cliënt moet zich vrij voelen zich open te stellen en om zijn problemen en mogelijkheden te verkennen. Cliënten moeten - zeker in de eerste fase van het hulpverleningsproces - het meeste aan het woord zijn. Uit onderzoek blijkt dat bij effectieve vormen van hulpverlening de cliënt meestentijds aan het woord is. Door het stellen van open vragen wordt de cliënt uitgenodigd om zijn situatie te exploreren en hun eigen ambivalentie onder de loep te nemen. Gesloten vragen remmen een gesprek af en nodigen niet uit tot verdere exploratie. Uiteraard kunnen aan aantal gesloten vragen noodzakelijk zijn, doch ze moeten een ondergeschikte plaats innemen. Het verschil tussen open en gesloten is complexer dan op het eerste gezicht lijkt.

De vuistregel in MI is, dat een open vraag wordt gesteld die een bepaald thema inluidt en dat dit thema verder wordt verkend en uitgewerkt door reflectief te luisteren.

Reflectief luisteren

Luisteren omvat veel meer dan je mond houden en aanhoren wat een ander te zeggen heeft. Een reflectief luisterende reactie is beredeneerd raden wat de ander bedoelt. Mensen brengen hun gedachten en gevoelens over in woorden, vaak gebrekkig en onvolmaakt. Communiceren is coderen, horen en decoderen. De reflectieve luisteraar doet een beredeneerde gok wat een ander bedoelt te zeggen in de vorm van een uitspraak. Niet in de vorm van een vraag, aangezien een vraag weerstand kan oproepen. Let maar eens op het verschil in kleur en klank van de volgende reacties:

• ‘U bent kwaad op uw vrouw?’
• ‘U bent kwaad op uw vrouw.’

• ‘U voelt u niet zo lekker?’
• ‘U voelt u niet zo lekker.’

Het onderscheid mag dan subtiel zijn, maar het is wel reëel. Het verschil zit in de stembuiging aan het einde van de zin. Bij een vraag gaat de toon omhoog en bij een uitspraak gaat de toon daarentegen omlaag. Een dergelijke uitspraak getuigt meer van begrip.

Houd ten aanzien van reflectief luisteren altijd de volgende zaken in gedachten:

• Wees je ervan bewust dat hetgeen een cliënt bedoelt te zeggen, niet altijd samenvalt met wat jij denkt of gelooft dat hij bedoelt. De meeste woorden kunnen meer dan slechts één enkele connotatie hebben. Ook kan een uitspraak vele betekenissen hebben. De uitspraak: ‘Ik wou dat mijn vrouw wat warmer was,’ kan van alles betekenen. Denk niet te snel dat je wel begrijpt wat de cliënt bedoelt. Alle mensen opereren vanuit een ander referentiekader.

• Zeg als hulpverlener niet simpelweg de laatste zin van de cliënt na. Door te speculeren wat de cliënt bedoelt en dus vooruit te lopen op de volgende zin in het verhaal, wordt het verhaal voorgezet.

• De hulpverlener moet in het proces geen blokkades opwerpen. Voorbeelden van blokkades zijn: opdrachten geven, commanderen, waarschuwen, adviseren, overtuigen, discussie aangaan, oordelen, kritiseren, het met iemand eens zijn, interpreteren, analyseren, geruststellen, troosten, ondervragen, grappen maken, enz.

• Het belangrijkste doel van reflectie is mensen tot persoonlijk onderzoek aan te zetten. Daarbij is het vaak zinvol om datgene wat de cliënt zegt, zeker als het iets emotioneels betreft, kleiner te maken. Het principe luidt: als je de intensiteit van de emotie van de cliënt als hulpverlener groter maakt, dan zal hij deze bagatelliseren, rationaliseren, minimaliseren of wegwuiven. Doch als je de geuite emotie iets kleiner maakt, is de kans groot dat de cliënt doorgaat met het exploreren van zijn situatie omdat hij zich begrepen voelt. Maak dus bij een gevoelsreflectie te allen tijde de emotie iets kleiner.

• Hulpverleners die zich bekwaamd hebben in MI, stellen gemiddeld twee tot drie reflecties per gestelde (open) vraag. Reflecteren is niet passief en volgzaam, doch veelal directief. De hulpverlener maakt de afweging waarop hij reflecteert en wat hij links laat liggen. De hulpverlener zal bijvoorbeeld verandertaal van de cliënt eruit pikken en daarop reflecteren. Zo kan de hulpverlener versterken wat gezegd is en verandering ‘triggeren’.

Bevestigen en ondersteunen

Door een cliënt direct te bevestigen, voelt de cliënt dat zijn sterke kanten en zijn investeringen worden opgemerkt. Voorbeelden van bevestigingen:

• “Dat heeft u goed gezien.”
• “Fijn dat u vandaag gekomen bent. Ik weet dat u een drukke periode achter de rug hebt.”
• “U maakt op mij de indruk van een doorzetter. Iemand die niet bij de pakken gaat neerzitten.”

Samenvatten

Geregeld samenvatten is van belang om bij een cliënt verandertaal uit te lokken. Er wordt in MI drie vormen van samenvattingen onderscheiden:

De verzamelende samenvatting

In een aantal zinnen wordt hetgeen gezegd is samengevat, sluit af met de woorden: “En verder?” Of: “Is er verder nog iets?” De verzamelende samenvatting haalt uitingen van verandertaal bij elkaar en de cliënt wordt aangemoedigd verder te gaan.

Koppelende samenvattingen

Deze samenvattingen verbinden datgene dat iemand heeft gezegd met iets wat hij eerder heeft gezegd. Koppelende samenvattingen zijn bruikbaar om de ambivalentie van de cliënt te verhelderen. De hulpverlener kan bij voorbeeld tegenstrijdige componenten aan elkaar verbinden als de cliënt blijft hinken op enerzijds-anderzijds. Dus als hij redenen blijft bedenken om alles bij het oude te laten en tegelijk redenen aanvoert om te veranderen. Vermijd het woordje ‘maar’, gebruik het woordje ‘en’ om de tegenstrijdigheden met elkaar te verbinden.

De overgankelijke samenvatting

Dit is een samenvatting die een markering aangeeft en de blikrichting verandert. Vooral aan het einde van het eerste gesprek is dit een handige manier van samenvatten. De hulpverlener vat alles samen wat gezegd is en hij benadrukt wat meegenomen wordt.

Verandertaal uitlokken

Deze techniek is de richtinggevende strategie om tot een oplossing van de ambivalentie te komen. De hulpverlener moet er voor zorgen dat de cliënt zelf verandertaal aanreikt en formuleert. Het is dus diametraal tegengesteld aan confronterende gespreksvoering, waarbij de hulpverlener redenen bedenkt om te veranderen en de cliënt in de verdediging schiet en argumenten aanvoert tegen verandering.

Hierboven hebben we reeds uiteengezet dat verandertaal in vier categorieën valt in te delen. We geven bij elke categorie een voorbeeld van een vraag om verandertaal uit te lokken.

• De nadelen van de status quo onderkennen: “Het probleem lijkt al met al toch wel wat groter te zijn dan ik eerst dacht.”
• De voordelen van verandering onderkennen: “Ik zou dan ten minste wat meer bij mijn gezin kunnen zijn.”
• Optimisme over verandering onder woorden brengen: “Ik rookte al vanaf mijn 12e levensjaar. Toch lukte het mij om daarmee te stoppen.”
• De bedoeling om te veranderen onder woorden brengen: “Er moet nu iets gebeuren. Ik moet wat doen.”

Een aantal methoden om verandertaal op te roepen

Hoe kan een hulpverlener het beste verandertaal oproepen? William R. Miller en Stephen Rollnick bespreken een aantal methoden.

Evocatieve vragen stellen

Rechtstreeks vragen stellen die verandertaal oproepen. We noemen vier voorbeelden aan de hand van de vier categorieën. We ontlenen de voorbeelden aan William R. Miller en Stephen Rolluik (2008).

• Nadelen van de status quo: “Wat vindt u vervelend aan de huidige situatie?”
• Voordelen van verandering: Hoe zou u het graag anders willen zien?”
• Optimisme over verandering: “Welke persoonlijke krachten hebt u die u helpen om te slagen en uw doelen te bereiken?”
• Bedoeling om te veranderen: “Wat vindt u nu van uw drugsgebruik?”

De belangenliniaal gebruiken

Een eenvoudige methode om verandertaal uit te lokken, is door gebruik te maken van de veranderliniaal. Maak een liniaal met gradaties van 0 tot en met 10. Stel de volgende vraag aan de cliënt: “Hoe belangrijk is het voor u om te stoppen met het gebruik van cocaïne?” 0 staat voor zeer onbelangrijk en 10 voor zeer belangrijk. Stel de cliënt geeft aan dat stoppen zeer belangrijk voor hem is, vraag dan: “Stel, dat u besluit om te stoppen met het gebruik. Hoeveel vertrouwen hebt u dat u daar in zult slagen?” 0 staat dan voor absoluut geen vertrouwen en 10 voor zeer veel vertrouwen. De antwoorden zijn gericht op verandering. Stel daarom niet de vraag: “Waarom zit u op 3 en niet op 10?” Dat roept een antwoord op die indruist tegen verandering.

Stel een beslissingsbalans op

Laat de cliënt een beslissingsbalans opstellen. Op zo’n balans staan alle voordelen en nadelen van een verandering opgesomd. Dit toont de hulpverlener een direct van de ambivalentie. Zo’n balans kan de cliënt de doorslag geven te veranderen, vooral als de balans zeer negatief uitpakt voor zijn huidige gedrag.

Uitweiden

Zodra een cliënt een reden voor verandering heeft genoemd, hebben de meeste hulpverleners de neiging op zoek te gaan naar nog meer redenen. Door echter uit te wijden kan het motiverende thema bekrachtigd worden en wordt er nog meer verandertaal uitgelokt. De hulpverlener kan verderreikende vragen stellen door te vragen om verheldering, vragen om een specifiek voorbeeld en vragen om een beschrijving.

Vragen naar extremen

Door te vragen naar uitersten, kan verandertaal uitgelokt worden - zeker wanneer men in een impasse is aanbeland. Een voorbeeld: "Denkend aan uw alcoholconsumptie. Wat stelt u zich voor bij de ergste dingen die zouden kunnen gebeuren als u op deze voet verder gaat?"

Terugkijken

Het kan nuttig zijn de cliënt terug te laten denken aan tijden voordat het probleem ontstond, zodat deze periode vergeleken kan worden met de huidige situatie.

Vooruitkijken

Vragen naar waar de cliënt wil zijn over vijf jaar, kan ook een manier zijn om verandertaal uit te lokken.

Doelen en waarden verkennen

De hulpverlener kan aan de cliënt vragen welke zaken hij of zij belangrijk vindt in zijn leven. De hulpverlener zoekt naar ankerpunten, van waaruit motivatie aangeboord kan worden.

Noot:

• Citaat uit het artikel: Micheal D. Clark et al: Motivational interviewing for probation officers: tipping the balance toward change; Federal Probation, vol.70, number 1.

Lees verder

• Motivational interviewing: effect motiverende hulpverlening
• Motiverende gespreksvoering / motivational interviewing (MI)
• Reactance: weerstand tegen bedreiging van gedragsvrijheid
• Cognitieve Vaardigheidstraining (CoVa) Eerst denken dan doen
• 4 aspecten of kenmerken boodschap (communicatie)