Motiverende gespreksvoering / motivational interviewing (MI)

Motiverende gespreksvoering is een benadering om mensen te helpen hun problemen te onderkennen en om hen aan te zetten tot verandering. Het is vooral een bruikbare methode voor mensen die weigerachtig zijn, weerstand vertonen en ambivalent staan tegenover verandering. MI bevordert de intrinsieke motivatie van de cliënt door een directieve aanpak gericht op verandering. Ofschoon MI afkomstig is uit de verslavingszorg, is de methode goed toepasbaar op andere vakgebieden zoals reclassering.

• Wat is motiverende gespreksvoering?
• Directieve aanpak gericht op verandering
• Intrinsieke motivatie
• Ontwikkeling van de methode
• Motiverende gespreksvoering is gebaseerd op evidence-based practice (EBP)
• Evidence-based practice
• Responsiviteit
• De geest van motiverende gespreksvoering
• Drie kernelementen
• Samenwerking
• Evocatie
• Autonomie
• De vijf algemene principes van motiverende gespreksvoering
• Accurate empathie en reflectief luisteren
• Discrepantie ontwikkelen
• Meebewegen met weerstand
• Ondersteunen van persoonlijke effectiviteit
• Niet in discussie gaan
• Vijf belangrijke gesprekstechnieken
• 1. Open vragen stellen
• 2. Reflectief luisteren
• 3. Bevestigen en ondersteunen
• 4. Samenvatten
• 5. Verandertaal uitlokken

Wat is motiverende gespreksvoering?

Directieve aanpak gericht op verandering

Motiverende gespreksvoering (MI) is meer dan het toepassen van een setje gesprekstechnieken, het is een manier, of eigenlijk een methode om mensen aan te zetten tot verandering door te praten over verandering. Het is een op interactie gerichte gespreksmethode waarvan is gebleken dat het vruchten afwerpt. In Canada heeft het effect van deze wetenschappelijk onderzochte methodiek, zich inmiddels bewezen. MI is een directieve aanpak gericht op verandering, waarbij als uitgangspunt geldt: de respectvolle bejegening van cliënten. Het is bovenal een basis- of grondhouding en geen repertoire gesprekstechnieken.

Intrinsieke motivatie

Verandering komt niet op gang door de cliënt te confronteren met alle negatieve gevolgen van zijn gedrag en te focussen op zaken als angst, schaamte, verlies of ongemak dat hij daarbij ondervindt. Het is niet zo dat mensen eerst voldoende lijdensdruk moeten ervaren en op de bodem moeten zitten, om te willen veranderen. Constructieve gedragsverandering komt op gang wanneer iemand zich weet te verbinden met iets van intrinsieke waarde, iets wat voor hem kostbaar is. En intrinsieke motivatie komt niet op gang in een confronterend klimaat, maar in een open, ontvankelijk en bevestigende omgeving waarin hij veiligheid ervaart.

Ontwikkeling van de methode

De methode is ontwikkeld in de verslavingszorg en de afgelopen jaren heeft ze haar intrede gedaan op talloze werkvelden. Zo is het in Nederland de bedoeling dat het Gevangeniswezen, Reclassering Nederland en het Leger des Heils, Jeugdzorg & reclassering deze manier van gespreksvoering gaan hanteren. Stichting Verslavingsreclassering GGZ werkt al met deze methodiek.

Motiverende gespreksvoering is gebaseerd op evidence-based practice (EBP)

Evidence-based practice

Motiverende gespreksvoering is niet gebaseerd op een interessante theorie of alleen klinische ervaring, maar komt voort uit wat Evidence-based practice (EBP) wordt genoemd. EBP is het uitvoeren van een handeling door een professional waarbij gestreefd wordt naar grotere doelmatigheid en doeltreffendheid door gebruik te maken van zoveel mogelijk bronnen. Het gaat bij EBP om het toepassen van nieuwe en actuele wetenschappelijk inzichten, de ervaring en inzicht van de professional zelf, de voorkeuren die de cliënt aangeeft en de beschikbare middelen zoals tijd en geld. Het gaat om beproefde methoden en technieken die in de praktijk hun effectiviteit hebben bewezen, dat is de kracht van MI.

Responsiviteit

Eén van de principes die het succes van hulpverleningsprogramma's bepalen, is het principe van responsiviteit. De cliënt moet open staan en ontvankelijk zijn voor interventies, anders is het water naar de zee dragen. Heel vaak zal er door de hulpverlener gezocht moeten worden naar motivatiebronnen van de cliënt, voordat een veranderingsproces op gang kan komen.(1) De hamvraag daarbij is: 'hoe verhoog je de responsiviteit'? Welnu, onderzoek toont aan dat door gebruik te maken van MI technieken in plaats van overredingskracht te gebruiken, confrontatie toe te passen of druk uit te oefenen door te dreigen met sancties, intrinsieke motivatie ontstaat en op basis daarvan werkelijke verandering op gang gebracht kan worden dat in de loop van de tijd zal consolideren.(2) Dreigen, confronteren en het uitoefen van druk en pressie helpen niet, MI wel. Wat zijn de principes van MI?

De geest van motiverende gespreksvoering

Drie kernelementen

Wanneer we motiverende gespreksvoering voorstellen als een huis, dan is de geest die hieraan ten grondslag ligt het fundament en dus de drager van het huis. Het nabootsen van wat losse MI-technieken (zie onder) zonder de context van MI in acht te nemen en te begrijpen, is killing en werkt niet. Het heeft de schijn van MI, maar mist het wezen en daarmee de geest van MI. Een huis zonder fundament, stort bij de minste of geringste storm in. De geest van MI schuilt er in dat de hulpverlener wil begrijpen en ervaren wat ten grondslag ligt aan het menselijk bestaan en wil weten wat de functie is van bepaald gedrag van de cliënt die hij tegenover zich heeft; waarom denkt en handelt hij op die manier, wat heeft geleid tot zijn manier van in het leven staan?

De geest van motiverende gespreksvoering bestaat uit de volgende drie kernelementen of basiswaarden:

1. Samenwerking;
2. Evocatie; en
3. Autonomie.

Samenwerking

Samenwerking of coöperatie betekent een bondgenootschap sluiten met de cliënt, waarmee rekening wordt gehouden met het perspectief van de cliënt. Het gaat om het scheppen van een stimulerende sfeer, waarin de cliënt wordt aangemoedigd en niet wordt gedwongen te veranderen. De tegenovergestelde benadering van samenwerking is confrontatie.

Evocatie

Evocatie betekent dat de hulpverlener de cliënt niet benaderd vanuit een docerende, educatieve rol, maar met een toon en houding waaruit blijkt dat de middelen voor verandering zich in het innerlijk van de cliënt bevinden. De hulpverlener bevordert de intrinsieke motivatie voor verandering door percepties, doelen en waarden uit te lokken, als het ware uit de cliënt zelf te trekken en er niet in proberen te leggen. Het tegenovergestelde van evocatie is - het is al genoemd - educatie: een houding waarbij er van wordt uitgegaan dat het de cliënt aan inzicht ontbreekt om tot echte verandering te komen. De hulpverlener stelt zich op als een deskundige die zijn cliënt inlicht en voorlicht.

Autonomie

In MI wordt de verantwoordelijkheid voor verandering bij de cliënt gelegd; er is respect voor de autonomie van de ander. De cliënt kan om hulp vragen en hij kan hulp afslaan. Zo simpel is het. De hulpverlener faciliteert en ondersteunt de cliënt zodat er van binnenuit de wil tot verandering ontstaat en de verandering dienstbaar is aan de eigen doelen en waarden van de betrokkene. De tegenovergestelde benadering is autoriteit: hulpverleners wil is wet. De cliënt moet doen wat de hulpverlener gebiedt.

De vijf algemene principes van motiverende gespreksvoering

Miller & Rollnick (2005) noemen vier algemene principes van motiverende gespreksvoering:

• druk empathie uit
• ontwikkel discrepantie
• beweeg mee met weerstand
• ondersteun persoonlijke effectiviteit

Later is daar een vijfde principe aan toegevoegd, namelijk het vermijden van discussie.

Accurate empathie en reflectief luisteren

Een van de kenmerken van MI is een cliëntgerichte en empathische hulpverleningsstijl. Het gaat daarbij om vaardigheden als accurate empathie en reflectief luisteren. Empathisch, ofwel invoelend begrip - niet te verwarren met identificatie met de cliënt of diens problemen - heeft te maken met reflectief luisteren, waardoor de ervaringen, gevoelens en bedoelingen van de cliënt voor hem worden verhelderd. Het is in eigen woorden teruggeven wat een hulpverlener de cliënt hoort vertellen en wat hij bij hem ziet aan emoties (parafraseren), die als gevolg daarvan zijn eigen situatie verder kan exploreren en tot inzichten en oplossingen komt.

Discrepantie ontwikkelen

Een tweede kenmerk van MI is het creëren van discrepantie tussen het huidige gedrag van de cliënt en de doelen en waarden die hij nastreeft, de gewenste toestand. Discrepantie kan worden opgeroepen doordat hij tot inzicht komt welke nadelen aan zijn huidige gedrag kleven en welke voordelen hij kan bereiken door gedragsverandering. Als zijn huidige gedrag in strijd is met doe doelen en waarden die hij nastreeft (zoals een goede gezondheid, geluk, intimiteit, een gezinsleven, een vader zijn voor zijn kind, succes), is de kans op verandering groter. De cliënt moet uiteindelijk met argumenten voor verandering komen en niet de hulpverlener.

Meebewegen met weerstand

Met meegaan met de weerstand wordt bedoeld dat de hulpverlener er niet tegenin gaat, maar een vraag of probleem teruggeeft aan de ander. De ander moet juist de zwakke en sterke kanten van een idee exploreren en zelf argumenten formuleert waarom hij iets wel of niet wilt. Ambivalentie moet je niet bestrijden maar erkennen als een natuurlijk fenomeen. De hulpverlener moet nieuwe informatie geven ter overweging en andere perspectieven bieden en tegelijkertijd en tegelijkertijd ruimte bieden aan de ambivalentie en er niet tegenin gaan. Kortom, ga niet de discussie aan, bestrijd geen weerstand, lok nieuwe perspectieven uit en leg ze niet op, de cliënt is de primaire bron van antwoorden en oplossingen en weerstand is een teken dat een andere reactie van de hulpverlener nodig is.

Ondersteunen van persoonlijke effectiviteit

Met het ondersteunen van persoonlijke effectiviteit (self-efficacy) wordt bedoeld iemands geloof in zijn eigen kunnen. De eerste drie stappen laten zien dat de cliënt een probleem heeft, maar hij moet ook gaan geloven dat hij werkelijke verandering kan bewerkstelligen. Als hij daar niet in gelooft, volgt apathie en verlamming.

Niet in discussie gaan

Het werkt averechts als je in discussie (in strijd) gaat met een ander en hem of haar rechtstreeks probeert te overtuigen. Dan is de kans groot dat de ander de hakken in het zand zet. Samenwerking en dialoog zijn de sleutelwoorden. De dialoog aangaan is de meeste effectieve gesprekshouding.

Vijf belangrijke gesprekstechnieken

Er zijn vijf methoden die van begin tot eind belangrijk zijn in het hulpverleningsproces.

1. open vragen stellen
2. reflectief luisteren
3. bevestigen
4. samenvatten
5. verandertaal uitlokken

1. Open vragen stellen

De gesprekstechniek waarbij de hulpverlener zoveel mogelijk open vragen stelt, nodigt uit tot nadenken en op onderzoek uit te gaan. Het zijn vragen die een gesprek gaande houden.

2. Reflectief luisteren

Bij reflectief luisteren heeft de hulpverlener niet alleen oor voor de feitelijke informatie die de cliënt geeft (de inhoud van zijn woorden), maar ook voor datgene wat mogelijk wordt bedoeld door de cliënt, maar niet wordt uitgesproken. Een reflectief luisterende reactie is in feite raden wat de cliënt bedoelt in de vorm van een uitspraak. Een uitspraak zal minder weerstand oproepen dan een vraag die een antwoord oproept. Een reflectief luisterende uitspraak getuigt van meer begrip. Een deskundige reflectie herhaalt niet wat een ander heeft gezegd, maar beweegt zich net iets verder. Maak daarbij de intensiteit van de geuite emotie niet groter, maar eerder kleiner. Als de hulpverlener het te groot maakt, zal de cliënt geneigd zijn de emotie weg te praten of te bagatelliseren.

3. Bevestigen en ondersteunen

Bevestigingen zijn opmerkingen die er op neer komen dat de inspanningen die de cliënt zich getroost en de sterke kanten die hij heeft worden opgemerkt en bevestigd. Voorbeeld: "Ik vind het heel erg fijn dat u vandaag naar dit gesprek bent gekomen, dat is een hele stap voor u."

4. Samenvatten

Samenvatten heeft als doel de cliënt laten merken dat je goed luistert; structureren van het gesprek; nagaan of hetgeen je gehoord hebt daadwerkelijk klopt; afsluiten van een bepaald thema waardoor een volgend gespreksonderwerp kan worden belicht; veelpraters in te kaderen.

5. Verandertaal uitlokken

De tegenhanger van weerstandsgedrag is verandertaal, hetgeen een richtinggevende strategie is voor de oplossing van ambivalentie. Het is belangrijk deze te herkenen bij de cliënt. Motiverende gesprekvoering roept veelal meer verandertaal en relatief weinig weerstand op. Verandertaal weerspiegelt de beweging die de cliënt maakt naar verandering toe. Verandertaal valt uiteen in vier categorieën:

• de nadelen van de status quo onderkennen
• de voordelen van verandering onderkennen
• optimisme over verandering onder woorden brengen
• de bedoeling om te veranderen onder woorden brengen

Er worden een aantal methoden onderscheiden voor het oproepen van verandertaal. Een daarvan is het stellen van evocatieve (open) vragen, zoals: "Wat vindt u vervelend aan de huidige situatie", of: "Hoe zou u het graag anders willen hebben"? Of vragen naar extremen: "Als u denkt aan uw hoge bloeddruk op de langere termijn, waarover maakt u zich dan het meeste zorgen?" Vooruitkijken: "U zit nu in de gevangenis, hoe zou u willen dat uw leven er over vijf jaar uitziet?"

In dit artikel wordt nader ingegaan op de vijf bovengenoemde basistechnieken.


Er worden in heel Nederland trainingen en cursussen motiverende gespreksvoering aangeboden.

Noten:

1. Anneke Menger en Lous Krechtig: Het delict als maatstaf - Methodiek voor werken in gedwongen kader; PlantijnCasparie, IJsselstein, 2004, p.40.
2. Micheal D. Clark et al: Motivational interviewing for probation officers: tipping the balance toward change; Federal Probation, vol.70, number 1.
3. William R. Miller & Stephan Rollnick: Motiverende gespreksvoering - Een methode om mensen voor te bereiden op verandering; Ekklesia, 5e druk 2008, p. 23.

Lees verder

• Motivational interviewing: effect motiverende hulpverlening
• Motiverende gespreksvoering: motiverende gesprekstechnieken
• Reactance: weerstand tegen bedreiging van gedragsvrijheid
• Soorten motivatie: intrinsieke en extrinsieke motivatie
• 4 aspecten of kenmerken boodschap (communicatie)