Agorafobie, straatvrees behandeling: straatvrees overwinnen

Hoe kun je straatvrees overwinnen? Welke behandeling kun je het beste volgen om straatvrees het hoofd te bieden? Agorafobie of straatvrees is een onredelijke, irrationele angst voor openbare ruimten. De plaatsen of situaties waarin agorafobici zich angstig voelen, gaan ze vermijden teneinde een paniekaanval te voorkomen. Agorafobie gaat vaak gepaard met paniekaanvallen. De symptomen zijn onder meer: kortademigheid of het gevoel dat men stikt - naar adem snakken; hartkloppingen, bonkend hart, abnormaal snelle hartslagen pijn op de borst.

Behandeling van agorafobie of straatvrees

• Hulp zoeken bij straatvrees
• Gedragstherapie bij agorafobie, straatvrees of pleinvrees
• Een exposurebehandeling bij agorafobie, straatvrees of pleinvrees
• Cognitieve therapie bij agorafobie, straatvrees of pleinvrees
• Relatietherapie bij agorafobie, straatvrees of pleinvrees
• Een casus
• Systeemtherapie bij agorafobie, straatvrees of pleinvrees

Hulp zoeken bij straatvrees

Doordat agorafobici steeds meer plekken en situaties gaan vermijden, heeft het ingrijpende en verstrekkende gevolgen voor het sociale leven, het werk en de relaties van de agorafobici. Vroeg of laat zal een agorafobicus professionele hulp zoeken om zijn straatvrees te overwinnen. Er zijn verschillende mogelijkheden om agorafobie te behandelen. De meest effectieve behandeling is cognitieve gedragstherapie. De verschillende therapievormen worden apart behandeld.

Gedragstherapie bij agorafobie, straatvrees of pleinvrees

Gedragstherapie is een behandelingsvorm die gebaseerd is op de leertheorie. De centrale gedachte hiervan is dat alle gedrag is aangeleerd en dus ook weer af te leren is. Gedragstherapeuten stellen zich ten doel het belemmerende en ongewenste gedrag af te leren en daarvoor in de plaats nieuw gedrag aan te leren, zodat de agorafobicus op een gewenste manier kan functioneren. Angst en aangename ervaringen en gevoelens sluiten elkaar uit. Door nu te leren dat prettige ervaringen en gemoedstoestanden in de plaats kunnen komen van angstgevoelens, kan men van een fobie afkomen.

Verschillende soorten interventies

Door gedragstherapeuten wordt gebruik gemaakt van verschillende werkwijzen. Ik behandel in de volgende paragraaf een exposure-behandeling bij agorafobie, omdat de effectiviteit van de behandeling 'exposure in vivo' overtuigend is aangetoond. Exposure in vivo betekent letterlijk: je blootstellen aan de situatie waar je bang voor bent. Het is de meest beproefde methode bij de behandeling van agorafobie (Emmelkamp et al, 1989). Vaak wordt deze behandeling gecombineerd met een antidepressivum. Andere onderzoekers zijn echter van mening dat er geen aanwijzingen zijn dat er er een zelfstandige behandeling is die superieur is aan andere opzichzelfstaande interventies. De combinatie van een antidepressivum met exposure in vivo lijkt niettemin effectiever te zijn dan andere opzichzelfstaande of gecombineerde behandelingen. Het brengt vooral een grotere reductie van het vermijdingsgedrag tot stand.(*) Idealiter wordt deze behandeling gecombineerd met cognitieve interventies (cognitieve gedragstherapie), aangezien gedachten ons gedrag bepalen.

Een exposurebehandeling bij agorafobie, straatvrees of pleinvrees

Deze behandeling begint na een inventarisatiefase waarin een zogenaamde functie-analyse is opgesteld. Deze analyse geeft de therapeut inzicht in de mogelijke oorzaak van de klachten, maar bovenal hoe de agorafobicus er tot dan toe mee is omgegaan. Vaak gebeurt dit aan de hand van vragenlijsten. De procedure die daarna gevolgd wordt kent de volgende elementen:

1. het uitleggen van de werkwijze aan de agorafobicus;
2. het opstellen van een angsthiërarchie; en
3. het uitvoeren en bespreken van exposure-opdrachten.

1. De therapeut legt de behandeling uit om zich van de maximale inzet van de agorabobicus te verzekeren. Benadrukt zal worden dat er veel van de agorafobicus verwacht zal worden en dat zijn responsiviteit en zelfwerkzaamheid voor een groot deel het effect van de behandeling bepaalt. De agorafobicus zal aan de slag moeten. De therapeut is een soort coach.

2. Het opstellen van een angsthiërarchie. Hier wordt een lijst opgesteld van angstige situaties die oploopt van weinig tot zeer angstwekkend. Deze lijst is het uitgangspunt van de behandeling. De angstgraad mag slechts zeer geleidelijk oplopen, want bij al te grote stappen kan de therapie mislukken.

3. Het uitvoeren en bespreken van exposure-opdrachten. Het is de bedoeling dat de agorafobicus één of twee uren per dag besteedt aan het uitvoeren van de opdracht(en), zodat de angst allengs uitdooft en er nieuw gedrag voor in de plaats kan komen. Door de oefeningen leert de agorafobicus stapje voor stapje de confrontatie aan te gaan met de situaties waar hij bang voor is. Steeds wanneer hij zijn angst heeft overwonnen in een bepaalde situatie, volgt een moeilijker situatie uit de angsthiërarchie. Iemand die niet zelfstandig met het openbaar vervoer durft te reizen, zal bij voorbeeld eerst de opdracht krijgen om naar het station te gaan. De eerste keer gaat de therapeut mee en de keer daarop gaat de agorafobicus op eigen houtje. Hij blijft dit net zolang oefenen totdat hij ervaart dat er niets verschrikkelijks gebeurt als hij daar is. Daarna krijgt hij de opdracht om een kort traject af te leggen met de trein en zo worden de opdrachten steeds meer uitgebreid, totdat hij zelfstandig en zonder angst met het openbaar vervoer kan reizen.

Cognitieve therapie bij agorafobie, straatvrees of pleinvrees

Het is niet de situatie die mensen in de problemen brengen, maar de wijze waarop wij ze interpreteren. Gedachten sturen ons gedrag aan. Doordat de agorafobicus de lichamelijke verschijnselen die hij ervaart in een bepaalde situatie verkeert interpreteert, wordt de angst de controle te verliezen, gek te worden of een hartaanval te krijgen en de eventueel daarbij gepaard gaande paniekaanval teweeggebracht. Het begint ermee dat de agorafobicus een bepaalde situatie waarneemt als bedreigend, hetgeen angst uitlokt. Door de angst die hij voelt, gaat hij overademen, waardoor het Co2-gehalte in het bloed daalt en de pH-waarde stijgt. De zuurgraad daalt en als gevolg daarvan treden er allerlei lichamelijke verschijnselen op die de agorafobicus interpreteert als gevaarlijk en catastrofaal. Hij raakt in paniek en de cirkel is gesloten wanneer de paniek weer lichamelijke angstreacties teweegbrengt, die weer onjuist worden geïnterpreteerd.

Irrationele gedachten veranderen

Door deze onjuiste, catastrofale en irrationele gedachten te vervangen door rationele gedachten, zal het gedrag van de agorafobicus meeveranderen. Cognitieve therapie leert de agorafobicus om gedachten die ten grondslag liggen aan zijn angst, paniekaanvallen en vermijdingsgedrag, te veranderen in rationele gedachten die hem in staat stellen om normaal te functioneren. Het begint ermee dat hij leert dat de lichamelijke sensaties die hij waarneemt niet wijzen op een gevaarlijke ziekte of een andere catastrofe maar ongevaarlijk zijn en dat zijn paniekgevoel geheel en al het gevolg is van een onjuiste interpretatie van de lichamelijke verschijnselen die met de paniekaanvallen gepaard gaan.

Aanleren van rationele gedachten

Het voornaamste doel van de cognitieve behandeling is het aanleren van niet-catastrofale gedachten of cognities. Het gaat er om dat de agorafobicus de uitlokkers van zijn angst en zijn eventuele paniekaanvallen anders gaat interpreteren. Het bijhouden van een dagboek kan een hulpmiddel zijn bij het opsporen van irrationele gedachten en de herinterpretatie ervan. In de therapie worden irrationele gedachten door de therapeut uitgedaagd en de agorafobicus wordt geleerd daar juiste gedachten tegenover te stellen.

Relatietherapie bij agorafobie, straatvrees of pleinvrees

Bij een groot aantal agorafobici blijkt dat andere behandelingen moeten volgen op bovenstaande therapie, waarbij de agorafobie met of zonder paniek is aangepakt. Het komt nogal eens voor dat agorafobici wordt aangeraden samen met de partner in therapie te gaan, wanneer de manier van met elkaar omgaan de fobie in stand houdt en zelfs als gedragsvorm voor de relatie functioneel is. De problemen waarmee de agorafobicus te maken heeft vanwege zijn fobie, worden gezien als één van de pijlers waarop de relatie steunt. Zouden deze problemen minder worden of verdwijnen, doordat de agorafobicus in therapie is gegaan, dan verdwijnt ook één van de steunpilaren en zakt de relatie letterlijk scheef. Zowel de agorafobicus als zijn partner zullen dan moeite moeten doen om het evenwicht in de relatie te herstellen en dat zal waarschijnlijk betekenen dat er een ander probleem voor de fobie in de plaats komt, dat we symptoomgedrag kunnen noemen. Het komt geregeld voor dat wanneer de moeilijkheden van de één minder worden, de ander op dat moment problemen krijgt en zelfs in staat is de therapie, waar hij aanvankelijk achter stond, te ondermijnen en tegen te werken.

Voedingsbodem

De relatietherapie zal zich voornamelijk richten op de manier van omgaan tussen beide partners. Er zal gezocht worden naar het voordeel dat de fobie voor beide partners in de relatie oplevert. Ze kunnen ongewild een systeem in stand houden dat de voedingsbodem vormt voor een fobie. Bepaalde relationele aspecten in hun verhouding zullen ze moeten veranderen opdat de fobie blijvend verdwijnt.

Een casus

Om een voorbeeld te noemen. Jaloezie en afhankelijkheid kunnen een rol spelen in een relatie waar bij voorbeeld de vrouw agorafobie heeft. Aan de ene kant komt het haar goed uit, want door haar afhankelijke gedrag, geen boodschappen kunnen doen, niet mee uit kunnen gaan, geen initiatieven kunnen nemen, bindt zij, in dit voorbeeld, haar partner aan haar. Hij kan haar niet laten zitten, want ze heeft nou eenmaal die ziekte; daar kan ze ook niets aan doen. Aan de andere kant komt het hem goed uit dat ze niet de mogelijkheid heeft om met andere mensen in contact te komen, omdat zij dan minder tijd en aandacht aan hem zou kunnen geven. Alle aandacht die er nu te geven valt, krijgt hij.

Op het moment dat deze vrouw alleen in therapie gaat en langzaamaan leert haar angst te aanvaarden en de straat op te gaan, is het heel goed mogelijk dat haar niet behandelde partner jaloers wordt en de therapie gaat tegenwerken om diezelfde hoeveelheid aandacht te krijgen. Hij kan bij voorbeeld zelf problemen krijgen of ziek worden, waardoor het duidelijk is dat hij haar nodig heeft en zij geen tijd meer heeft sociale contacten buiten de deur aan te gaan. Wanneer beide partners in relatietherapie zouden gaan, zou hun beider jaloezie, gebaseerd op onzekerheid over elkaars gevoelens, aan de orde komen en zou een andere, directere manier geleerd kunnen worden om met die gevoelens om te gaan.

Systeemtherapie bij agorafobie, straatvrees of pleinvrees

Een heel gezin kan aangeraden worden met elkaar in therapie te gaan, wanneer alle leden van het gezin meewerken aan het in standhouden van de fobie van één van de gezinsleden, dat daarmee de drager van het gezinsprobleem is geworden.

Noot:
(*) Bakker, A.: Recente ontwikkelingen in de behandeling van paniekstoornis en agorafobie; tijdschrift voor psychiatrie 43 (2001) 6, 385-394.

Lees verder

• Agorafobie (met paniekstoornis): symptomen en kenmerken
• Hyperventilatie: symptomen, klachten, oorzaak en behandeling
• Paniekaanval: symptomen en oorzaken van een paniekstoornis
• Angst en angststoornissen: vaker bij vrouwen dan bij mannen
• Angstaanvallen: symptomen, behandeling en angst stoppen