Professionele hulp in het rouwproces: wanneer is dat nodig?

Het sterven van dierbaren is een alledaags verschijnsel. Ook de periode van rouw waarvoor de nabestaanden zich geplaatst zien, is aan de orde van de dag. Alleen in Nederland sterven jaarlijks al zo’n 130.000 mensen (Van den Bout, Boelen & de Keijser, 1998), die circa 500.000 dierbaren nalaten. Onderzoek heeft aangetoond dat in één vijfde van de sterfgevallen ernstige problemen ontstaan bij de nabestaanden (Van den Bout, et al., 1998). Voor deze mensen bestaat de mogelijkheid professionele hulp in te schakelen. Maar wanneer is dat nu wel of niet nodig?

Het rouwproces: theoretisch kader

De term rouw geeft het geheel van reacties aan na het verlies van een dierbare (Van der Wal, 1988; in Van den Bout, et al., 1998). In de wetenschappelijke literatuur wordt veelvuldig benadrukt dat rouw een normale en gezonde reactie is op een verlies (Van den Bout, et al., 1998; Kleber & Brom, 2003; Sadock & Sadock, 2003; Stroebe, Hansson, Stroebe & Schut, 2001). De nabestaande staat immers voor de lastige opgave om ‘te accepteren dat het geleden verlies onherstelbaar is en dat hij afscheid moet nemen van de overledene zoals deze met de nabestaande samenleefde’ (Van den Bout, et al., 1998). Normaal gesproken vereist rouw dan ook geen professionele hulpverlening. Steun van het sociale netwerk of lotgenotencontact verleent de nabestaanden voldoende hulp.

Normale rouw

Na het overlijden van een dierbare kunnen bij de nabestaanden diverse reacties optreden. De eerste reactie op een overlijden is er vaak één van shock en ongeloof (Van den Bout, et al., 1998; Sadock & Sadock, 2003). Geleidelijk gaan gevoelens de overhand nemen en ervaart men intens verdriet. Vervolgens treden reacties op als somberheid en protest. De negatieve emoties nemen langzaam in intensiteit af en uiteindelijk wordt het dagelijkse leven weer hernomen. Dit standaardbeeld over rouw geeft een globale beschrijving weer; er bestaat echter niet zoiets als het rouwproces. De individuele verschillen zijn te groot om een uniform beeld van rouw te kunnen geven (Van de Bout, et al., 1998). Symptomen van normale rouw kunnen onderverdeeld worden in affectieve, gedragsmatige, cognitieve en fysiologische dimensies (Stroebe, et al., 2001). Voorbeelden van symptomen op deze dimensies zijn depressie, angst, vermoeidheid, huilen, hulpeloosheid, concentratieproblemen en verlies van eetlust en energie.

Gecompliceerde rouw

Slechts bij een minderheid van de nabestaanden geeft de ernst van de rouwklachten aanleiding tot het zoeken van professionele hulp (Stroebe, et al., 2001; Stroebe, Schut & Stroebe, 2005). In dit geval wordt gesproken van gecompliceerde rouw. Onder gecompliceerde rouw wordt een afwijking van de (culturele) norm verstaan in tijdsduur, intensiteit, specifieke of algemene symptomen van rouw (Stroebe, et al., 2001). Er bestaan uiteenlopende verschijningsvormen van gecompliceerde rouw, zoals bijvoorbeeld chronische rouw en ontkende rouw. Gezien het feit dat het rouwproces niet bestaat (Van den Bout, et al., 1998), is het onderscheid tussen normale en gecompliceerde rouw niet altijd makkelijk te maken. Verscheidene factoren hebben invloed op de ernst van de rouwklachten. In de literatuur worden onder andere genoemd de aard van het overlijden, kenmerken van de nabestaande, omstandigheden in de nasleep van het overlijden (zoals de aanwezigheid van sociale steun) en de aard van de relatie met de overledene (Boelen, De Keijser & Van den Bout, 1998; Kleber & Brom, 2003; Parkes, 1998; W. Stroebe & Schut, 2001; Stroebe, et al., 2005).

Het verwerken van een verlies

In de Westerse maatschappij heerst de welbekende opvatting dat een verlies moet worden doorgewerkt om ernstige problematiek te kunnen voorkomen. Deze opvatting staat bekend als de rouwarbeid-hypothese (Stroebe, 1992; in Stroebe & Schut, 1999). Uit empirisch onderzoek blijkt echter dat het doorwerken van verlies niet per definitie geassocieerd kan worden met betere verliesverwerking (Van den Bout, et al., 1998). Andere theorieën over het (normale) rouwproces hebben veelal de vorm van fasen- of takenmodellen; de verscheidene fasen of taken zouden doorlopen of verricht moeten worden om het verlies adequaat te verwerken. Het dual process model (DPM) integreert bestaande theorieën over het rouwproces, zoals de stress en trauma theorieën, algemene theorieën over rouw en modellen over coping (Stroebe & Schut, 1999; M.S. Stroebe & Schut, 2001). Het DPM verdeelt stressoren onder in twee groepen, namelijk georiënteerd op verlies of herstel. Het rouwproces bestaat uit een afwisseling van confrontatie en vermijding van deze twee typen stressoren. Verder benadrukt het DPM het belang van het doseren van rouw; dat wil zeggen dat de nabestaande zo nu en dan als het ware een pauze nodig heeft van het rouwen. Bij gecompliceerde rouw is mogelijk deze dosering of het proces van afwisseling van confrontatie en vermijding van stressoren, verstoord.

Interventies in het rouwproces

Uit onderzoek is gebleken dat in één vijfde van de sterfgevallen de nabestaanden te maken krijgen met ernstige rouwproblematiek (Van den Bout, et al., 1998). Rouwtherapie is bij deze groep geïndiceerd. Nabestaanden met relatief lichte rouwproblematiek profiteren echter niet altijd van begeleiding door professionele hulpverleners (De Keijser, Van den Bout, Kleber, Boelen & Hopmans, 1998; W. Stroebe & Schut, 2001). In vergelijking met nabestaanden die niet begeleid zijn, ervaren zij zelfs een terugval op sommige gebieden.

Interventies bij normale versus gecompliceerde rouw

Uit een onderzoek van Beem et al. (1999) onder 18 Nederlandse weduwes die geen verhoogd risico liepen op het ontwikkelen van zware rouwproblematiek, bleek dat rouwtherapie het psychologisch en immunologisch functioneren van deze vrouwen niet verbeterde. Stroebe et al. (2005) concluderen in hun review eveneens dat interventies in het geval van nabestaanden zonder gecompliceerde rouwproblematiek niet helpen. Als mogelijke verklaring voor deze bevinding wordt geopperd dat nabestaanden op emotioneel gebied voornamelijk lijden aan eenzaamheid, in die zin dat de nabestaande de aanwezigheid mist van een hechte emotionele band met de overledene. Stroebe et al. opperen dat dit soort eenzaamheid slechts kan verminderen met het verstrijken van de tijd en dat dit proces niet door interventies versneld kan worden. Schut, Stroebe, van den Bout en Terheggen (2001) publiceerden een review van 16 studies naar de effectiviteit van rouwinterventies. Interventies werden ingedeeld in drie groepen, namelijk primaire, secundaire en tertiaire preventieve interventies. De eerstgenoemde groep stond open voor alle nabestaanden. De tweede groep bestond uit nabestaanden met een verhoogd risico op het ontwikkelen van gecompliceerde rouw en de laatste groep bestond uit nabestaanden die te maken hadden met gecompliceerde rouw. Schut et al. concludeerden dat primaire interventies niet effectief waren in het verminderen van rouwsymptomen. Deze bevinding kan verklaard worden door het feit dat deze groep voor het merendeel bestond uit nabestaanden die geen gecompliceerde rouw of verhoogd risico daarop ondervonden. Deze groep profiteert over het algemeen dus niet van professionele begeleiding. Bevindingen betreffende de secundaire preventieve interventies toonden aan dat deze een bescheiden positief effect hadden (Schut, et al., 2001; Stroebe, et al., 2005), met name wanneer participanten geselecteerd werden met een hoog niveau van angst. De tertiaire interventies tenslotte bleken veelal effectief te zijn.
Uit het bovenstaande kan de algehele conclusie getrokken worden dat de kans dat interventies in het rouwproces effectief zijn, groter lijkt te worden naarmate het rouwproces meer complicaties vertoont.

Conclusie

Rouw is een normale en gezonde reactie op een verlies en vereist dan ook normaal gesproken geen professionele hulpverlening. Uit onderzoek lijkt geconcludeerd te kunnen worden dat interventies voornamelijk effectief zijn wanneer er sprake is van gecompliceerde rouw. Het alom bekende gezegde ‘baat het niet dan schaadt het niet’ gaat hierbij niet op. Uit de wetenschappelijke literatuur blijkt immers niet alleen dat nabestaanden met relatief lichte rouwproblematiek niet altijd profiteren van begeleiding door professionele hulpverleners, maar ook dat zij op sommige gebieden zelfs een terugval kunnen ervaren. Parkes (1998) merkt bovendien op dat het verlies van een dierbare niet per definitie schadelijk hoeft te zijn. In dit licht bezien, is het bieden van interventies aan nabestaanden met lichte rouwproblematiek, met daarbij het risico op terugval, niet alleen nutteloos, maar eveneens onverantwoord. Mijns inziens moet de focus voor interventies in het rouwproces daarom liggen op de groep nabestaanden met gecompliceerde rouw of een verhoogd risico daarop.