DSM-5: classificatie, criteria en indeling van de DSM-5

Wat is DSM-5? In 2013 zag de vijfde editie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (afgekort DSM-5), het licht. DSM-5 is het wereldwijd gehanteerde classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen. Het biedt een geclusterde beschrijving van alle stoornissen op basis van symptomen. De veranderingen in de beschrijving en indeling van stoornissen in de DSM-5 zijn grotendeels tot stand gekomen op basis van verworven wetenschappelijke inzichten.¹ Wetenschappelijke onderbouwing en een betere beschrijving van stoornissen waren de belangrijkste doelstellingen van de DSM-5

DSM-5

• Wat is DSM-5?
• DSM-5
• Historie in vogelvlucht
• Handleiding
• Basisprincipes
• Drie secties
• Wat is in sectie III opgenomen?
• DSM-5 classificatiecriteria
• Beschrijvende tekst
• Codering
• Diagnostische criteria en het gebruik van de DSM-5 in de klinische praktijk
• Het gebruik van diagnostische criteria in de praktijk
• De DSM-5 als hulpmiddel voor behandelingsplanning
• De rol van beschrijvende teksten in de klinische praktijk
• Mogelijkheden en beperkingen van de DSM-5 in de klinische praktijk
• Samenwerking en gebruik in multidisciplinaire teams
• Slotsom

Wat is DSM-5?

DSM-5

DSM-5 is de vijfde editie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Deze editie werd in 2013 gepubliceerd. Het is een wereldwijd gehanteerd classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen. Het doel van DSM-5 is om stoornissen op basis van symptomen te clusteren en te beschrijven, met de nadruk op wetenschappelijke onderbouwing en verbeterde beschrijvingen van deze stoornissen.

Historie in vogelvlucht

De eerste editie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) verscheen in 1952. Het was toen nog een klein pamflet dat slechts 32 pagina's nodig had om al zijn 106 diagnoses te definiëren. De meest recente editie, de DSM-5, verscheen in 2013; het is een kloek boekwerk. de Nederlandse uitgave telt 211 pagina's (inclusief appendix en register) en het beschrijft ongeveer 300 diagnoses tot in detail. John Hopkins University plaatst echter de volgende kanttekening bij het bespreken van het boek 'DSM: A History of Psychiatry’s Bible' van Allan V. Horwitz: "Het imposante karakter van de bestaande DSM-5 verhult echter de intense onzekerheid, factionalisme, vijandigheid en politiek getouwtrek waarmee de ontwikkeling van elke DSM sinds de derde editie in 1980 gepaard ging."²

Handleiding

De DSM-5 is een handleiding die voortdurend in beweging blijft en waarin nieuwe inzichten uit de wetenschap gemakkelijk kunnen worden opgenomen. De DSM-5 biedt meer ruimte voor het specificeren van ernst, de mate van beperkingen en voor individuele verschillen binnen dezelfde categorie stoornissen. Het 5-assensysteem is verdwenen. De eerdere versie van de DSM maakte gebruik van een meer-assig systeem om de diagnose te stellen, omdat er vaak sprake is van een samenspel van factoren waardoor iemand ziek wordt.

Basisprincipes

De DSM is gebaseerd op de volgende basisprincipes. Het is:

• categorisch
• geoperationaliseerd
• puur beschrijvend
• atheoretisch

Psychische aandoeningen worden opgevat als categorieën en niet als een continuüm met vloeiende overgangen. Operationalisering betekent dat er precieze, concrete criteria zijn waaraan moet worden voldaan om een ​​diagnose te stellen van een aandoening. Puur beschrijvend betekent dat de DSM zich beperkt tot het zo neutraal mogelijk beschrijven van de symptomen. Het is ook grotendeels atheoretisch omdat het geen speculaties bevat over de oorzaken of behandelingsaanbevelingen; het is niet gekoppeld aan een
verklaring.

Drie secties

De nieuwe DSM-5 bestaat uit drie delen: sectie I bevat uitleg en instructies voor gebruik. Sectie II bevat de beschrijving van de stoornissen, onderverdeeld in verschillende categorieën:

• Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen: Autismespectrumstoornissen, ADHD en leerstoornissen.
• Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen: Schizofrenie, schizoaffectieve stoornis en kortdurende psychotische stoornis.
• Bipolaire-stemmingsstoornissen: Bipolaire I en II stoornissen en cyclothyme stoornis.
• Depressieve-stemmingsstoornissen: Majeure depressieve stoornis, persisterende depressieve stoornis (dysthymie) en premenstruele stemmingsstoornis.
• angststoornissen: Gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, specifieke fobieën en sociale angststoornis.
  Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5) / Bron: DSM-5
• Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen: OCD, lichaamsdysmorfe stoornis en hoarding stoornis.
• Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen: PTSS, acute stressstoornis en aanpassingsstoornissen.
• Dissociatieve stoornissen: Dissociatieve identiteitsstoornis, dissociatieve amnesie en depersonalisatie-/derealisatiestoornis.
• Somatische-symptoomstoornis en verwante stoornissen: Somatische-symptoomstoornis, ziekteangststoornis en conversiestoornis.
• Voedings- en eetstoornissen: Anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetbuistoornis.
• Stoornissen in de zindelijkheid: Enuresis en encopresis.
• Slaap-waakstoornissen: Insomnia, hypersomnie en narcolepsie.
• Seksuele disfuncties: Erectiestoornis, premature ejaculatie en vrouwelijke seksuele interesse-/opwindingsstoornis.
• Genderdystrofie: Mensen wiens 'genderidentiteit' niet overeenkomt met hun geslacht.
• Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen: Oppositionele-opstandige stoornis, periodieke explosieve stoornis en kleptomanie.
• Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen: Stoornissen gerelateerd aan alcohol, drugs en gokken.
• Neurocognitieve stoornissen: Delirium, en majeure en milde neurocognitieve stoornissen zoals die bij de ziekte van Alzheimer.
• persoonlijkheidsstoornissen: Antisociale, borderline, en narcistische persoonlijkheidsstoornissen.
• Parafiele stoornissen: Voyeurisme, exhibitionisme en pedofilie.
• Overige psychische stoornissen: Stoornissen die niet volledig passen in de andere categorieën.
• Bewegingsstoornissen en andere bijwerkingen van medicatie: Medicatiegeïnduceerde bewegingsstoornissen zoals tardieve dyskinesie.
• Andere problemen die een reden voor zorg kunnen zijn: Een breed scala aan andere aandoeningen en problemen die klinische aandacht kunnen vereisen.

In sectie III zijn mogelijk toekomstige ontwikkelingen opgenomen die eerst nog verder onderzoek vereisen.

Wat is in sectie III opgenomen?

De criteria voor de persoonlijkheidsstoornissen in deel II van de DSM-5 zijn ten opzichte van de stoornissen in de DSM-IV niet gewijzigd. Wel zijn ten opzichte van de Nederlandse DSM-IV enkele stoornisnamen gewijzigd: de theatrale, de ontwijkende en de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis zijn respectievelijk veranderd in de histrionische-, de vermijdende- en de dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis. Uiteindelijk is dus de indeling van de DSM-IV behouden. De voorgestelde veranderingen bestonden uit een hybride dimensionaal-categoriaal model, welke in sectie 3 van de DSM is opgenomen. Dit model bestaat uit het bepalen van niveau van persoonlijkheidsfunctioneren en een systeem van persoonlijkheidstrekken om classificatie te verfijnen. Dit nieuwe model zal verder onderzocht moeten worden om te kunnen bepalen of dit systeem wellicht in een nieuwe editie van de DSM kan worden toegepast.

DSM-5 classificatiecriteria

Voor elke stoornis in DSM zijn classificatiecriteria opgesteld waarvan een minimaal aantal kenmerken aanwezig moet zijn gedurende een bepaalde periode. Voor het stellen van een goede diagnose is het niet voldoende om alleen te controleren of de symptomen uit de classificatiecriteria aanwezig zijn. Een beschrijvende diagnose met daarin opgenomen een nauwkeurige klinische voorgeschiedenis en een samenvatting van de sociale, psychologische en biologische factoren die hebben bijgedragen aan het ontstaan van een bepaalde stoornis, is ook nodig. Een systematische controle of de criteria op een bepaald persoon van toepassing zijn maakt de beoordeling betrouwbaarder, maar de clinicus zal toch nog altijd zelf moeten beoordelen wat per afzonderlijk criterium de ernst en de waarde is en wat dat betekent voor de betreffende diagnose.

Beschrijvende tekst

Elke stoornis wordt toegelicht aan de hand van een beschrijvende tekst. De tekst van de DSM-5 biedt informatie over elke stoornis onder de volgende rubrieken:

• Diagnostische kenmerken: Basiscriteria voor de diagnose van de stoornis.
• Bijkomende kenmerken: Extra symptomen of factoren die helpen bij de classificatie.
• Subtypen: Verschillende varianten of specifieke vormen van de stoornis.
• Prevalentie: Hoe vaak de stoornis voorkomt in de bevolking.
• Ontwikkeling en beloop: Hoe de stoornis zich ontwikkelt en verandert over de tijd.
• Risico- en prognostische factoren: Factoren die het risico verhogen of de uitkomst beïnvloeden.
• Cultuur en classificatie: Invloed van culturele factoren op de diagnose.
• Gender en classificatie: Verschillen in hoe de stoornis bij mannen en vrouwen voorkomt.
• Gevolgen voor het functioneren: Impact van de stoornis op dagelijks leven en functioneren.
• Differentiële diagnostiek: Hoe de stoornis te onderscheiden van andere, vergelijkbare aandoeningen.

Codering

De diagnostische classificatie is de officiële lijst van psychische stoornissen die is opgenomen in de DSM. Elk diagnose omvat een diagnostische code, die doorgaans wordt gebruikt door individuele zorgaanbieders en GGZ-instellingen voor het verzamelen van gegevens en facturering. Deze diagnostische codes zijn afgeleid van de International Classification of Diseases, Ninth Edition, Clinical Modification (ICD-9-CM).

Diagnostische criteria en het gebruik van de DSM-5 in de klinische praktijk

De DSM-5 is veel meer dan een lijst met stoornissen; het biedt professionals in de geestelijke gezondheidszorg een uitgebreid systeem om psychische problemen te analyseren, diagnosticeren en behandelen. De diagnostische criteria in de DSM-5 helpen clinici om nauwkeurig te bepalen welke symptomen aanwezig zijn en welk patroon ze vormen. Deze criteria maken het mogelijk om een objectieve, gezamenlijke taal te gebruiken bij het beschrijven van psychische stoornissen. Hier volgt een diepgaande uitleg over hoe de DSM-5 in de praktijk wordt gebruikt, hoe de criteria worden toegepast en wat de mogelijkheden én beperkingen zijn.

Het gebruik van diagnostische criteria in de praktijk

In de dagelijkse praktijk vormt het gebruik van de diagnostische criteria in de DSM-5 de basis voor een consistente en betrouwbare diagnose. Elk item binnen de DSM-5 heeft specifieke criteria waaraan symptomen moeten voldoen om een diagnose te kunnen stellen. Hierdoor kunnen clinici een duidelijk beeld vormen van de aard en ernst van de stoornis. Deze criteria bieden een gemeenschappelijke taal voor professionals wereldwijd, wat de consistentie en communicatie over diagnoses bevordert.

• Voorbeeld: Bij de diagnose van een depressieve stoornis moeten er minstens vijf van de negen specifieke symptomen aanwezig zijn gedurende dezelfde periode van twee weken. Deze symptomen moeten bovendien invloed hebben op het dagelijks functioneren van de patiënt.

De DSM-5 als hulpmiddel voor behandelingsplanning

Na het stellen van een diagnose biedt de DSM-5 een basis voor het opstellen van een behandelplan. Ofschoon de DSM-5 zelf geen specifieke behandelingen voorstelt, ondersteunt het stellen van een nauwkeurige diagnose het behandelproces, omdat het een richtlijn biedt voor behandelaars. Op basis van de diagnose kunnen behandelstrategieën zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) worden overwogen voor angststoornissen of farmacologische interventies voor bipolaire stoornissen.

Voorbeeld: Een patiënt die voldoet aan de DSM-5 criteria voor gegeneraliseerde angststoornis (GAS) kan baat hebben bij CGT in combinatie met ontspanningstechnieken, waarbij de behandelaar zich richt op de symptomen zoals omschreven in de DSM-5.

De rol van beschrijvende teksten in de klinische praktijk

Naast de diagnostische criteria bevat de DSM-5 beschrijvende teksten die waardevolle context geven voor het begrip van elke stoornis. Deze teksten verhelderen bijvoorbeeld de prevalentie, het beloop, culturele overwegingen en leeftijdsspecifieke kenmerken van een stoornis. Deze beschrijvingen helpen clinici bij het interpreteren van de stoornis in een bredere context en bieden hen de mogelijkheid om symptomen bij verschillende patiënten beter te begrijpen.

Weetje: De DSM-5 beschrijft culturele variaties bij psychische stoornissen, zoals hoe angststoornissen zich op diverse manieren kunnen manifesteren binnen verschillende etnische groepen.

Mogelijkheden en beperkingen van de DSM-5 in de klinische praktijk

De DSM-5 biedt veel voordelen, maar kent ook enkele beperkingen. De criteria zijn bedoeld om duidelijkheid en structuur te bieden, maar de complexiteit van de menselijke geest laat zich niet altijd volledig vatten in een diagnose. Psychische stoornissen vertonen vaak overlappende symptomen, waardoor het soms lastig is om tot een duidelijke diagnose te komen. Daarnaast kan het voorkomen dat patiënten symptomen ervaren zonder dat ze volledig aan de criteria voldoen, maar toch last hebben van psychische klachten.

Ook kan een DSM-5-classificatie voor sommige patiënten stigmatiserend zijn. De klinische praktijk vraagt daarom om een balans tussen de richtlijnen van de DSM-5 en een persoonsgerichte benadering van de behandelaar.

• Voorbeeld: Een patiënt kan symptomen van depressie vertonen zonder dat deze voldoen aan de volledige criteria voor een depressieve stoornis. Toch kan deze persoon ondersteuning nodig hebben, ook al valt hij of zij strikt genomen niet binnen de afgebakende criteria.

Samenwerking en gebruik in multidisciplinaire teams

In de praktijk wordt de DSM-5 vaak gebruikt binnen multidisciplinaire teams. Door de gedeelde taal van de DSM-5 kunnen professionals zoals psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkers en verpleegkundigen effectief met elkaar communiceren. Hierdoor ontstaat een gemeenschappelijk begrip van de diagnostische overwegingen en de behoeften van de patiënt, wat de samenwerking en de kwaliteit van de zorg ten goede komt.

• Voorbeeld: Een team dat werkt met een patiënt met schizofrenie kan door de DSM-5-criteria een gezamenlijk beeld vormen van de symptomen. Op basis hiervan kunnen ze gezamenlijk werken aan een passend behandelplan.

Slotsom

De DSM-5 biedt clinici een solide fundament voor het diagnosticeren en begrijpen van psychische stoornissen. Het gebruik van de DSM-5 in de klinische praktijk ondersteunt zowel nauwkeurige diagnoses als gerichte behandelingsplannen. Ondanks enkele beperkingen blijft de DSM-5 een waardevol hulpmiddel dat professionals helpt bij het bieden van kwalitatieve zorg en samenwerking binnen multidisciplinaire teams.

Noten:

1. De DSM komt tot stand binnen een maatschappelijk krachtenveld, waarbij heersende denkbeelden en politieke correctheid soms prevaleren boven wetenschappelijke inzichten. Men leze bijvoorbeeld: 'The Politically Correct Politics of Mental Health - Rewriting the DSM Again' van Ben Shapiro, http://www.breitbart.com/big-journalism/2010/02/11/the-politically-correct-politics-of-mental-health-rewriting-the-dsm-again (voor de laatste keer geraadpleegd op 21 september 2015)
2. John Hopkins University Press. DSM: A History of Psychiatry's Bible. https://www.press.jhu.edu/newsroom/dsm-history-psychiatrys-bible (ingezien op 19-6-2022)

Lees verder

• Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis (DMDD): symptomen
• Pedofilie: oorzaken en symptomen pedofiele stoornis (DSM-5)
• ADHD: symptomen, kenmerken en diagnostische criteria DSM-5
• Schizofrenie (DSM-5): symptomen, oorzaken en behandeling
• Veranderen van persoonlijkheid, persoonlijkheidsstoornissen?