Stoornissen in het autisme spectrum

U heeft er vast al eens van gehoord, maar wat is dat nu precies; 'autisme'? Bovendien noemt de DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), een veel gebruikt classificatiesysteem bij het diagnostiseren van psychiatrische stoornissen, verschillende vormen van stoornissen in het autisme spectrum. Tijd om het autisme spectrum en stoornissen die hierin voorkomen eens nader toe te lichten.

Autisme: wat is dat?

Stoornissen in het autisme spectrum valt onder de noemer 'pervasieve ontwikkelingsstoornissen'. Met pervasief wil men zeggen dat de stoornis diep doordringend is en problemen geeft op verschillende belangrijke gebieden. Een stoornis in het autisme spectrum heeft invloed op verschillende ontwikkelingsgebieden. Dit wil echter niet zeggen dat altijd sprake is van een verstandelijke beperking. Vaak zien we een ongelijke ontwikkeling, waarbij men op het ene gebied aanzienlijk sneller of minder snel ontwikkelt dan op het andere. Zo kan de cognitieve ontwikkeling bovengemiddeld zijn, terwijl de sociaal emotionele ontwikkeling achter blijft. Iemand met een stoornis in het autisme spectrum heeft onder andere een andere prikkelverwerking. Men heeft moeite met het zien van de context, het geheel, en verwerkt iedere prikkel als het ware als los element. Dit wordt ook wel beschreven als een 'zwakke centrale coherentie'. Wanneer er wordt gesproken over de probleemgebieden van stoornissen in het autisme spectrum, worden vaak drie kern-probleemgebieden genoemd: communicatie, sociaal functioneren, flexibiliteit en verbeelding. Deze worden ook wel de triade genoemd.

Probleemgebieden van stoornissen in het autismespectrum

Communicatie

Mensen met een stoornis in het autisme spectrum en een normale intelligentie verwerven doorgaans een uitgebreide woordenschat en een correcte grammatica. In tegenstelling tot mensen waarbij naast een stoornis in het autisme spectrum ook sprake is van een verstandelijke beperking, is bij hen niet zozeer de taalontwikkeling verstoord. Waar zij meer moeite mee hebben is het pragmatische aspect van communicatie. Dit heeft te maken met het sociale gebruik van taal, zoals bijvoorbeeld het wisselen van rollen als zender en ontvanger.

Voor iemand met een stoornis in het autisme spectrum is de rol van luisteraar lastig. Ze zijn zich er niet altijd van bewust dat een boodschap aan hen gericht is. Hierdoor kan het voorkomen dat ze niet of pas laat reageren. Bovendien ondervinden ze moeilijkheden met de non-verbale aspecten van communicatie. Ook dit draagt bij aan een mogelijk latere reactie dan door de zender van de boodschap wordt verwacht.

Mensen met een vorm van autisme vinden het vaak lastig om de informatie die ze geven aan te passen aan de ontvanger en de informatie waarover deze al beschikt. Dit heeft onder andere te maken met de ontwikkeling van 'Theory of mind'. Hier zal ik later in dit artikel op terug komen.

Naast de moeilijkheden die zich bij iemand met een stoornis in het autisme spectrum vaak voordoen op het gebied van pragmatiek, is vaak ook de communicatiedrang beperkt. Hierbij kan opgemerkt worden dat mensen met een vorm van autisme en een normale intelligentie vaak meer praten dan communiceren. Er kan dus een onderscheid gemaakt worden tussen spreekdrang en communicatiedrang.

Mensen met een stoornis in het autisme spectrum passen doorgaans te weinig hun communicatiestijl aan de anderen aan. Vaak sturen ze zelfs het gesprek steeds in de richting van hun gespreksonderwerp of het door hen gewenste thema. Ze hebben moeite met het aanpassen van hun communicatiestijl aan de context. Sommigen hebben bijvoorbeeld een beperkt gamma aan communicatiestijlen en laten dezelfde stijl in vrijwel alle situaties zien, of het nu gaat om een sollicitatiegesprek of een gesprek met de de lokale winkelier. Anderen laten wel verschillende communicatiestijlen zien, maar doen dit door anderen te imiteren. Het gedrag van de ander wordt dan gekopieerd.

Zoals eerder benoemd hebben mensen met een vorm van autisme moeite met het zien van de context, het geheel. Dit is ook terug te zien op het gebied van communicatie. Naar gelang de context kan een boodschap bijvoorbeeld een andere betekenis hebben. Denk hierbij ook aan woordgrapjes, sarcasme en figuurlijk taalgebruik. Deze worden vaak letterlijk opgevat.

Tot slot kunnen mensen met een normale intelligentie en een stoornis in het autisme spectrum, op het gebied van communicatie, moeilijkheden ervaren met de organisatorische aspecten van communicatie en de non-verbale aspecten van taal. Het controleren van onderbrekingen in een (groeps-)gesprek vinden zij niet altijd even makkelijk, dit maakt het lastig om zich in een (groeps-)gesprek te mengen. Daarnaast zijn zij meer gericht op de juistheid van de feiten die ze willen vertellen, dan op de manier waarop ze het overbrengen.

Sociaal functioneren

Mensen met autisme hebben problemen met het ontwikkelen van een 'Theory of mind'. Dit wil zeggen dat ze moeite hebben om zich te verplaatsen in de ander en in te schatten wat diens ideeën, gedachten en gevoelens zijn. In testsituaties kunnen zij vaak perfecte antwoorden geven op gebieden als bijvoorbeeld empathie, maar ze missen met name de intuïtie om dit in het echte leven toe te kunnen passen. Daarnaast ondervinden mensen met een stoornis in het autisme spectrum moeilijkheden op het gebied van sociale finesse. Ze voelen niet op basis van intuïtie aan wat gepast is in bepaalde sociale situaties en wat niet. Sommigen gebruiken aangeleerde en zelf opgestelde, op imitatie gebaseerde regels om sociale situaties te beoordelen in plaats van intuïtie. Ze beoordelen sociale situaties eerder normatief dan intuïtief. Normaal begaafde mensen waarbij sprake is van een vorm van autisme hebben doorgaans een duidelijke wens om deel te nemen aan het sociale leven. De vaardigheden en kennis om de subtiele spelregels van het sociale samenspel tussen mensen zijn echter onvoldoende aanwezig. Hierdoor blijven zij vaak buitenbeentjes.

Flexibiliteit en verbeelding

Doordat mensen met een vorm van autisme moeite hebben met het overzien van het geheel, de context, kan de wereld soms erg bedreigend voor hen overkomen. Hoe breng je immers orde in de chaos van losse elementen en prikkels? De meeste mensen met een vorm van autisme hebben dan ook een enorme drang om alles hetzelfde te houden en zijn angstig voor verandering. Wanneer er iets verandert in hun routine, vaste wijze van doen verliezen zij het overzicht. Dit roept onrust of zelfs paniekreacties op. Door alles steeds hetzelfde te doen volgens de zelfde werkwijze of routine creëren ze overzicht en daarmee veiligheid in het bestaan.

Veel mensen met een stoornis in het autisme spectrum hebben moeite met het generaliseren van het geleerde. Zij hebben bijvoorbeeld iets geleerd in winkel A, maar passen het niet toe wanneer ze naar winkel B gaan.

Daarnaast hebben mensen met autisme moeite met plannen en komen stereotiepe en repetitieve lichaamsbewegingen voor. Hierbij kunt u denken aan fladderen met de armen of het heen en weer wiegen van het lichaam.

Stoornissen in het autisme spectrum

Klassiek autisme

Kenmerken van de autistische stoornis, zoals beschreven in DSM-IV; uitsluitingscriteria niet opgenomen:

Een totaal van zes (of meer) items van 1, 2 en 3 met ten minste twee van 1, en van 2 en 3 elk één:

1. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties zoals blijkt uit ten minste twee van de volgende:
• duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende vormen van non-verbaal gedrag, zoals oogcontact, gelaatsuitdrukking, lichaamshoudingen, en gebaren om de sociale interactie te bepalen
• er niet in slagen met leeftijdgenoten tot relaties te komen, die passen bij het ontwikkelingsniveau
• tekort in spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen (bijvoorbeeld het niet laten zien, brengen of aanwijzen van voorwerpen die van betekenis zijn)
• afwezigheid van sociale of emotionele wederkerigheid
2. Kwalitatieve beperkingen in de communicatie zoals blijkt uit ten minste één van de volgende:
• achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van de gesproken taal (niet samengaand met een poging dit te compenseren met alternatieve communicatiemiddelen zoals gebaren of mimiek)
• bij individuen met voldoende spraak duidelijke beperkingen in het vermogen een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden
• stereotiep en herhaald taalgebruik of eigenaardig woordgebruik
• afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel ('doen-alsof spelletjes') of sociaal imiterend spel ('nadoen' spelletjes) passend bij het ontwikkelingsniveau
3. Beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten zoals blijkt uit ten minste één van de volgende:
• sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling die abnormaal is ofwel in intensiteit ofwel in richting
• duidelijk rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen
• stereotype en zich herhalende motorische manieërismen (bijvoorbeeld fladderen of draaien met hand of vingers of complexe bewegingen met het hele lichaam)
• aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen

Achterstand in of abnormaal functioneren op ten minste één van de volgende gebieden met een begin voor het derde jaar: sociale interacties, taal zoals te gebruiken in sociale communicatie, of symbolisch of fantasiespel. (Rigter, 2010)

Hoewel er veel over wordt geschreven, komt klassiek autisme erg weinig voor. Klassiek autisme kent een prevalentie van 0,04 à 0,05 %. Dit wil zeggen dat de stoornis ongeveer bij vier à vijf op de tienduizend kinderen voorkomt. Vaak komt klassiek autisme voor samen met een verstandelijke beperking.

Syndroom van Asperger

Kenmerken van Asperger beschreven in DSM-IV:

Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie, zoals blijkt uit ten minste twee van de volgende:

• duidelijke stoornissen in het gebruik van veelvoudig non-verbaal gedrag zoals oogcontact, gelaatsuitdrukking, lichaamshoudingen en gebaren om de sociale interactie te bepalen
• er niet in slagen met leeftijdgenoten tot bij het ontwikkelingsniveau passende relaties te komen
• tekort in het spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen (bijvoorbeeld het niet laten zien, brengen of aanwijzen van voorwerpen die van betekenis zijn)
• afwezigheid van sociale of emotionele wederkerigheid

Beperkte, zich herhalende en stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten, zoals blijkt uit ten minste een van de volgende:

• sterke preoccupatie met een of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling die abnormaal is in ofwel intensiteit of aandachtspunt
• duidelijk rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen
• stereotiepe en zich herhalende motorische manieërismen (bijvoorbeeld fladderen of draaien met de hand of vingers of complexe bewegingen met het hele lichaam)
• aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen

• De stoornis veroorzaakt in significante mate beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.
• Er is geen significante algemene achterstand in taalontwikkeling (bijvoorbeeld het gebruik van enkele woorden op de leeftijd van twee jaar, communicatieve zinnen op de leeftijd van drie jaar).
• Er is geen significante achterstand in de cognitieve ontwikkeling of in de ontwikkeling van bij de leeftijd passende vaardigheden om zichzelf te helpen, gedragsmatig aan te passen (anders dan binnen sociale interacties) en nieuwsgierigheid over de omgeving.
• Er is niet voldaan aan de criteria van een andere specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis of schizofrenie.

(AutSider, 2001)

Het syndroom van Asperger werd in de voorganger van de DSM-IV nog niet beschreven. Door hernieuwde belangstelling voor de stoornis en een toenemende mate van erkenning dat het syndroom van Asperger een aparte stoornis is, wordt hij wel beschreven in de DSM-IV. Naar de prevalentie van het syndroom van Asperger is nog weinig onderzoek gedaan. Vaak wordt er verwezen naar Zweeds onderzoek. Hierin werd een prevalentie tussen de 0,1 en 0,3% aangetoond bij schoolgaande kinderen. Dit zou betekenen dat bij ongeveer één à drie op de duizend schoolgaande kinderen het syndroom van Asperger voorkomt. Dit cijfer is vermoedelijk te hoog. Onderzoek in andere landen naar de prevalentie van het syndroom van Asperger ontbreekt echter.

PDD-NOS

Criteria voor PDD-NOS:

• PPD-NOS is de afkorting van: Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified. In het Nederlands vertaald wordt het genoemd: Pervasieve Ontwikkelingsstoornis Niet Anderszins Omschreven.
• PDD-NOS is als het ware een rest categorie op het gebied van stoornissen in het autisme spectrum. Er is sprake van PDD-NOS wanneer er niet aan voldoende criteria van een specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis wordt voldaan en er ook geen sprake is van schizofrenie, een schizotypische persoonlijkheidsstoornis of een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis, maar er wel degelijk sprake is van een pervasieve ontwikkelingsstoornis.

Bij PDD-NOS is sprake van een prevalentie van 0,15 à 0,2%. Dit wil zeggen dat de stoornis ongeveer bij vijftien tot twintig op de tienduizend kinderen voorkomt. De criteria voor PDD-NOS zijn echter niet geheel duidelijk. Er wordt enkel geschreven over een 'ernstige en pervasieve beperking' terwijl niet wordt voldaan aan de criteria voor een specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie, schizotypische persoonlijkheidsstoornis of een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Er wordt echter niet beschreven van welke criteria ten minste sprake moet zijn voor er sprake is van PDD-NOS. Kortom: er wordt geen ondergrens gesteld. Hierdoor speelt de interpretatie van de wetenschapper die de diagnose stelt een grote rol.