Parafilieën: oorzaak en behandeling van seksuele afwijkingen

Een volwassene die het liefst in luiers rondloopt en een speentje draagt, iemand die opgewonden raakt van het zien van een schoen (fetisj), een ander die plezier beleeft aan het stiekem bekijken van naakte mensen: het zijn allemaal voorbeelden van seksueel afwijkend gedrag. Op zich hoeft niet elke vorm van dit soort afwijkend gedrag een probleem te zijn. Dit verandert als er sprake is van een parafilie: een in de DSM opgenomen psychiatrische stoornis. Behandeling wordt vormgegeven vanuit een theorie over waar de afwijking door veroorzaakt wordt. Er zijn echter, zoals bij zoveel stoornissen, meerdere invalshoeken van waaruit de oorzaak verklaard kan worden.

• Wat is een parafilie?
• Behavioristische benadering
• Neurobiologische benadering
• Psychodynamische benadering
• Psychopathologische benadering

Wat is een parafilie?

Een parafilie wordt in de DSM-V omschreven als terugkerende, seksueel opwindende fantasieën, impulsen of gedragingen die veelal betrekking hebben op niet-menselijke objecten, het lijden of vernederen van zichzelf, partner, kinderen, of andere niet-instemmende personen. De drang moet minstens zes maanden aanhouden en de persoon moet er significant onder lijden, of op zijn minst de fantasieën omzetten in handelingen.

Behavioristische benadering

Volgens behavioristen is een parafilie aangeleerd door middel van klassieke conditionering. Het principe van klassieke conditionering is simpel: mensen reageren instinctief op bepaalde prikkels. Zo maakt bijvoorbeeld een baby automatisch een zuigbeweging als hij een flesje in zijn mond krijgt. Voor deze reactie is geen denkwerk of oefening nodig. Op het moment dat de ouder systematisch de melk in een flesje aanbiedt, zal de baby al beginnen met zuigbewegingen maken zodra hij een flesje ziet. De baby associeert dan het flesje met het krijgen van melk. Een parafilie is vanuit ditzelfde principe te verklaren: als een persoon steevast seksuele handelingen (meestal masturbatie) verricht tijdens het zien van een niet-seksueel voorwerp of (zich bevindt in) een situatie die normaal gesproken geen seksuele opwinding teweegbrengt (vernedering, mishandeling, etc.), kan op een gegeven moment het voorwerp of de in principe niet-seksueel getinte situatie genoeg zijn om seksueel opgewonden te raken.

Behandeling

Een veel gebruikte behandeling waar het behaviorisme aan ten grondslag ligt, is de aversieve therapie. Bij deze therapie krijgt de persoon met de parafilie het voorwerp of de situatie aangeboden waar hij seksueel opgewonden van raakt, terwijl hij tegelijkertijd een negatieve prikkel krijgt. Dit kan een elektrisch schokje of een nare geur zijn, maar het kan ook dat de cliënt gevraagd wordt zich iets onprettigs voor te stellen.

Een andere, met name in de vorige eeuw veel gebruikte techniek, is herconditionering. Hierbij wordt een persoon gevraagd om een seksuele handeling uit te voeren, waarna hij op het moment dat hij op zijn 'hoogtepunt' komt een foto te zien krijgt van (in het geval van een man) een aantrekkelijke vrouw. Deze methode beoogt de interesse in 'normale' seksuele partners op te wekken. De methode was met name populair toen homoseksualiteit nog als parafilie werd aangemerkt en mensen hulp zochten voor deze gevoelens. Onderzoek toonde echter aan dat er geen verschil te zien was in heteroseksuele gevoelens tussen mensen die deze behandeling wel en mensen die deze behandeling niet hadden gekregen.

Neurobiologische benadering

Onderzoek naar neurobiologische (stoffen en processen in de hersenen) factoren die een rol spelen bij parafilieën, staat nog sterk in de kinderschoenen. Vele neurologische aandoeningen zoals dementie, Multiple Sclerose (MS), hersenletsel, epilepsie, Gilles de la Tourette en nog een aantal andere zijn in verband gebracht met seksueel afwijkend gedrag in de vorm van parafilieën. Onderzoek bij zedendelinquenten wees uit dat er bij hen – in vergelijking met de controlegroep – geen sprake was van een hoger testosteronlevel. Overigens is het wel zo dat het verlagen van het testosterongehalte ervoor zorgt dat seksuele opwinding afneemt en dat ditzelfde geldt voor crimineel en agressief gedrag.

Behandeling

Behandeling van parafilieën kent een behoorlijk aantal mitsen en maren. Zo is er bij veel van deze mensen sprake van bijkomende psychiatrische stoornissen (comorbiditeit), voldoen lang niet alle zedendelinquenten bij wie het wenselijk zou zijn een goede behandeling voor hun gedrag te vinden aan de criteria van een parafilie en lopen lang niet alle mensen die gediagnosticeerd zijn met een parafilie risico op grensoverschrijdend gedrag.

Wanneer er wel gebruik wordt gemaakt van medicatie, dan kiest men vaak voor een SSRI: een moderne variant van antidepressiva. Er zijn een aantal redenen te noemen waarom er specifiek voor dit type medicatie wordt gekozen:

• het remt de seksuele activiteit in het algemeen
• het remt impulsieve neigingen
• het pakt ook onderliggende depressies en angsten aan
• het verlaagt het testosteronniveau

Het feit dat een SSRI ook onderliggende depressies en angsten aanpakt is een belangrijk gegeven, omdat er een kleine groep mensen met angsten en/of depressie bestaat, die afwijkend seksueel gedrag gebruiken als copingstrategie tegen de negatieve gevoelens die ze ervaren.

Aangezien een SSRI relatief weinig bijwerkingen kent, is dat het eerste type medicatie die men probeert. Wanneer dat onvoldoende werkt, kan er een anti-androgeen aan toegevoegd worden. Dit is een vorm van hormonentherapie die ook wordt gebruikt bij (vormen van) prostaatkanker en die als doel heeft om het testosterongehalte te verlagen. Wanneer ook dit onvoldoende werkt en er sprake is van een zeer risicovolle situatie, dan kan men in het uiterste geval overschakelen op een LHRH-agonist. Dit is een vorm van hormoontherapie die de productie van testosteron onderdrukt. Hiermee kan een staat van chemische castratie bereikt worden die in tegenstelling tot gewone castratie wel omkeerbaar is.

Psychodynamische benadering

De psychodynamische benadering is bedacht door Sigmund Freud, die de mens zag als een door driften geleid wezen. Een mens ondergaat een aantal ontwikkelingsfasen, die hij stap voor stap moet doorlopen om zich te ontwikkelen tot een evenwichtige volwassene. Wanneer één van die ontwikkelingsfasen niet goed doorlopen wordt, manifesteert zich dat tot (ver) in de volwassenheid. Freud beschreef een parafilie als het resultaat van het – in de kinderfase – niet voldoende kunnen onderdrukken van kinderlijke seksuele verlangens. Hij stelde hierbij dat er sprake is van een continuüm dat loopt van perversie (wat vaak gezien wordt bij kinderlijke seksualiteit) via neuroses naar normale volwassen seksualiteit. De neuroses zag hij als een betere oplossing in het onderdrukken van seksuele driften dan agressief gedrag als gevolg van een gestoorde seksuele ontwikkeling. Later herzag hij deze visie en beschreef hij een parafilie als een copingstrategie tegen castratieangst.

Behandeling

Een behandeling volgens de psychodynamische benadering is vooral gericht op het opsporen van de onderliggende oorzaak van het ontstaan van de parafilie. Met het opsporen en aanpakken van innerlijke conflicten van trauma's uit de (vroege) jeugd tracht een therapeut de angst van zijn cliënt voor 'normale' partners weg te nemen.

Psychopathologische benadering

Binnen de psychopathologie bestaat het idee dat veel voorkomende parafilieën als voyeurisme en exhibitionisme allemaal te herleiden zijn tot een stoornis in het doorlopen van een 'gezond' patroon dat te maken heeft met relatievorming. Dat patroon zou er ongeveer zo uit moeten zien:

1. Kijken naar mogelijke partners
2. Een voorstadium van aanraken, handelingen als lachen naar en praten met een partner
3. Fysieke aanraking als omarmen en knuffelen
4. Seks

Bij deze (letterlijk vertaalde) liefdesstoornis – een courtship disorder, blijft de persoon in kwestie in één van eerste fasen steken. In het geval van verkrachting slaat volgens deze theorie de dader juist de eerste drie fasen over, om meteen over te gaan naar fase vier.

Behandeling

Er zijn vanuit de psychopathologie een aantal uitgangspunten genoemd voor de behandeling van mensen met een parafilie. Eén van de belangrijkste afwegingen in het beslissen over hoe een behandeling eruit gaat zien, is het vaststellen hoe hoog het risico op herhaling is. Er is uit onderzoek duidelijk gebleken dat het plaatsen van daders met een laag risico in een langdurig, intensief programma geen effect heeft op herhaling en zelfs dat risico kan verhogen. Andersom wordt de kans op herhaling ook niet verlaagd bij daders met een hoog risico op herhaling die een kortdurend behandelprogramma krijgen aangeboden.

Er zijn een aantal duidelijke factoren aan te wijzen die (kunnen) leiden tot recidivisme. Hier vallen – zoals misschien wel logisch zou lijken – het focussen op het empathisch vermogen van de dader of het behandelen van trauma's niet onder.

De stijl van de therapeut is een kritische factor in het slagen van de therapie. Vroeger werd vaak een confronterende methode gebruikt, met als achterliggende gedachte dat een dader altijd manipulatief is. Tegenwoordig nemen therapeuten juist een warme, sensitieve en empathische houding aan.

Inhoudelijk gezien moet een behandeling gestructureerd zijn en met name gericht op cognitieve herstructurering – het zogenoemde 'omdenken' – en op verandering in gedrag.