De regels voor vergoeding van geneesmiddelen

Voor veel mensen is het onduidelijk welke geneesmiddelen hun zorgverzekeraar vergoedt en welke niet. Er zijn dan ook een aantal verschillende wettelijke regels en daarnaast heeft nog iedere zorgverzekeraar zijn eigen beleid.

Geneesmiddelenvergoedingssysteem

In Nederland kennen we de Zorgverzekeringwet (Zvw). Een onderdeel daarvan is het Geneesmiddelenvergoedingssysteem oftewel GVS. Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht om alle geneesmiddelen die in het GVS zijn opgenomen te vergoeden vanuit het basispakket. De kosten worden dan volledig of gedeeltelijk vergoed. Let wel, medicijnen vallen onder het verplichte eigen risico van de basisverzekering en moeten dus tot dat bedrag bereikt is uit eigen zak betaald worden. Daarnaast betalen we zelf mee door de bijdrage Zvw via de belastingaanslag en natuurlijk ook via de premie van onze zorgverzekering.

Zorginstituut Nederland

De overheid bekijkt welke geneesmiddelen worden opgenomen in het GVS. Dat wordt gedaan door Zorginstituut Nederland, een onafhankelijk adviesorgaan voor het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Alleen geneesmiddelen met een handelsvergunning komen in aanmerking voor opname in het GVS. In Nederland wordt zo’n vergunning afgegeven door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen na toetsing van de kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid. Het middel wordt dan ingeschreven in het Register van Geneesmiddelen.

Voor een nieuw geregistreerd geneesmiddel moet de fabrikant een aanvraag indienen bij Zorginstituut Nederland zodat de kosten en de baten beoordeeld kunnen worden. Als een geneesmiddel kosteneffectief is, brengt het Zorginstituut het advies uit aan de minister van VWS om het middel in het GVS op te nemen. Een negatief advies kan om diverse redenen worden afgegeven, bijvoorbeeld als er betere of goedkopere alternatieven zijn of als het geneesmiddel zo duur is dat het niet uit gemeenschappelijke middelen betaald kan worden. Ook de meeste medicijnen uit de drogisterij worden niet opgenomen in het GVS, omdat deze middelen over het algemeen niet duur zijn en best individueel betaald kunnen worden. Er wordt voor opname in het GVS gekeken naar de combinatie van medicijn en aandoening. Een middel kan dus vergoed worden voor de ene toepassing maar niet voor de andere.

Regeling Zorgverzekering

Als de minister het geneesmiddel in het GVS opneemt, wordt het op bijlage 1 of 2 van de zogenaamde Regeling Zorgverzekering geplaatst. Voor geneesmiddelen op bijlage 1 geldt dat een verzekerde altijd recht heeft op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten. Voor geneesmiddelen op bijlage 2 geldt dat er voldaan moet worden aan bepaalde voorwaarden om voor vergoeding in aanmerking te komen. Het vaccin tegen Difterie, Tetanus en Polio bijvoorbeeld staat op bijlage 2 en wordt alleen vergoed als de verzekerde jonger is dan 18 jaar.

Bijlage 1 is onderverdeeld in twee delen: 1A en 1B. Geneesmiddelen die voor eenzelfde aandoening worden toegepast en op dezelfde manier worden toegediend (bijvoorbeeld allebei als tablet of allebei als zalf) worden als onderling vervangbaar gezien. Deze medicijnen staan op bijlage 1A van de regeling. Ze worden slechts tot een bepaald maximum vergoed, vaak tot de prijs van het goedkoopste vervangende geneesmiddel. Als de prijs van het voorgeschreven middel hoger is, moet de verzekerde het verschil zelf bijbetalen. De onderling niet vervangbare geneesmiddelen staan op bijlage 1B en worden altijd volledig vergoed.

Preferentiebeleid

Daarnaast kunnen bepaalde medicijnen op bijlage 1A in aanmerking komen voor het preferentiebeleid dat veel zorgverzekeraars tegenwoordig hanteren. Zij kijken daarbij naar groepen van geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof en dezelfde dosering, die mogelijk alleen van elkaar verschillen in hulpstoffen. Binnen deze groep is er vaak een relatief duur geneesmiddel met merknaam en een aantal goedkopere merkloze (oftewel generieke) middelen. Het preferentiebeleid houdt in dat verzekeraars binnen zo’n medicijngroep aanwijzen welk middel zij vergoeden. Vaak is dat natuurlijk het goedkoopste middel. Andere medicijnen uit de groep worden dan niet vergoed, zelfs niet tot de prijs van het “preferente” geneesmiddel. Enige uitzondering is wanneer er nadrukkelijk een ander middel uit de groep is voorgeschreven, bijvoorbeeld omdat de patiënt overgevoelig is voor een bepaalde hulpstof.

Specialistische geneesmiddelen

Een aantal geneesmiddelen is niet opgenomen in het GVS maar wordt via een aparte regeling bekostigd. Zo vallen medicijnen die in het ziekenhuis gebruikt worden onder de kosten van de ziekenhuisbehandeling en worden dus via de basisverzekering vergoed. Voor dure geneesmiddelen (boven € 10.000,- per patiënt per jaar) kan het ziekenhuis een extra vergoeding aanvragen zodat deze niet uit het ziekenhuisbudget betaald hoeven te worden. De aparte regeling kan ook gebruikt worden voor weesgeneesmiddelen. Dit zijn middelen voor de behandeling van (ernstige) zeldzame ziektes, die duur zijn omdat de ontwikkelkosten per patiënt veel hoger zijn dan voor reguliere geneesmiddelen.

Zelf opzoeken of uw geneesmiddel vergoed wordt en of u moet bijbetalen, kan via de website Medicijnkosten van Zorginstituut Nederland.