Veranderen van persoonlijkheid, persoonlijkheidsstoornissen?

Is veranderen van persoonlijkheid mogelijk? De opvatting dat de persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen schier onveranderbaar zijn, is aan revisie toe. Uit steeds meer wetenschappelijk onderzoek blijkt dat deze wel degelijk veranderbaar zijn. Een van de oorzaken waarom mensen uitgaan van de vermeende stabiliteit van de persoonlijkheid, ligt gelegen in genetisch determinisme dat voortkomt uit de misinterpretatie van bevindingen uit gedragsgenetisch onderzoek. Er is onvoldoende oog voor het gegeven dat genetische en omgevingsinvloeden vrijwel altijd gerelateerd zijn.

Veranderbaarheid van persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen

• Verouderde inzichten
• Wel veranderbaar
• Diep verankerde gedragspatronen
• Pessimistische kijk
• Psychologische processen
• Genetisch determinisme
• Vergeet niet de omgevingsinvloeden
• Genen en de omgeving
• Erfelijke aanleg, leerervaringen en omgevingsinvloeden
• Discontinuïteit bij gewone persoonlijkheidstrekken en bij sommige persoonlijkheidsstoornissen
• Vroegtijdig ingrijpen en behandeling
• Effect
• Duur van de behandeling
• Een realistische en tegelijk motiverende boodschap
• Kwetsbare kanten
• Natuurlijk herstel
• Praktische implicaties
• Motiverende boodschap

Verouderde inzichten

Wel veranderbaar

De nieuwste onderzoeken en wetenschappelijke inzichten laten zien dat de persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen in tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, wel degelijk veranderbaar zijn. Lange tijd was de communis opinio dat de persoonlijkheid betrekkelijk stabiel bleef in de loop der tijden en dat het bij persoonlijkheidsstoornissen om stabiele en persistente condities ging, sowieso vanaf de adolescentie tot ver in de volwassenheid.

Diep verankerde gedragspatronen

Zo werd er in 1968 door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) nog gesteld dat het bij persoonlijkheidsstoornissen gaat om 'diep verankerde maladaptieve gedragspatronen die in het algemeen kunnen worden opgemerkt vanaf de adolescentie en die meestal voortduren tot en met de volwassenheid, hoewel ze op middelbare en hoge leeftijd vaak minder duidelijk zichtbaar zijn'. Ook in de DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), een Amerikaans handboek voor diagnose en statistiek van psychische aandoeningen, worden persoonlijkheidsstoornissen gediagnosticeerd aan de hand van criteria die stellen dat er sprake moet zijn van 'een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen' en 'dat stabiel en van lange duur is en waarvan het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid'.

Pessimistische kijk

Op basis van dergelijke definities en ervaringen van professionals in de gezondheidszorg, is er een pessimistische kijk ontstaan op de veranderbaarheid van persoonlijkheidsstoornissen. Door allerlei onderzoeken zoals predictiestudies en psychotherapietrials, is er de laatste jaren een kentering in dit denken opgetreden. Toch is het pessimisme onder professionals nog lang niet de wereld uit. Nieuwe wetenschappelijke inzichten dringen maar druppelsgewijs door tot professionals die in een andere tijd hun opleiding hebben genoten. Verouderde inzichten maken maar moeizaam plaats voor nieuwe inzichten.

Psychologische processen

Er zijn twee psychologische processen die de boodschap dat de behandelmogelijkheden bij persoonlijkheidsstoornissen beperkt zijn, versterken. Het gaat om de volgende twee waarnemingsfouten:

• Er kan sprake zijn van illusie van de clinicus als gevolg van selectieve blootstelling aan ernstige patiënten die zeer regelmatig terugvallen (Cohen & Cohen, 1984).
• Er kan tevens sprake zijn van twee 'self-fulfilling prophecies':
• Uit onderzoek blijkt dat psychiaters een afwijzende en afkeurende houding aannamen jegens deze patiëntengroep (Lewis & Appleby, 1988), hetgeen kan leiden tot klinisch pessimisme ten aanzien van de behandeling en behandelresultaten en de cliënt kan hierdoor een adequate behandeling worden onthouden; en
• Deze houding kan overgebracht worden op de patiënt, die hierdoor geen pogingen onderneemt om te veranderen.

Genetisch determinisme

Vergeet niet de omgevingsinvloeden

Een van de oorzaken waarom mensen uitgaan van de vermeende stabiliteit van de persoonlijkheid, ligt gelegen in genetisch determinisme dat voortkomt uit de misinterpretatie van bevindingen uit gedragsgenetisch onderzoek. Er is onvoldoende oog voor het gegeven dat genetische en omgevingsinvloeden vrijwel altijd gerelateerd zijn. Zo zal een persoon die neigt naar thrill and adventure seeking (verlangen naar spanning en avontuur), vaak pas crimineel gedrag gaan vertonen als hij in aanraking komt met antisociale leeftijdsgenoten.

Genen en de omgeving

Genen zijn van invloed op de kwaliteit van de omgeving en vice versa. Een voorbeeld van het eerste is een kind met een moeilijk temperament, die daardoor ook sneller conflicten zal hebben met zijn omgeving. Andersom speelt de omgeving ook een belangrijke rol in de invloed die erfelijkheid heeft. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat een religieuze opvoeding de invloed van de genen op impulsiviteit substantieel vermindert (Boomsma e.a., 1999).

Erfelijke aanleg, leerervaringen en omgevingsinvloeden

Erfelijke aanleg / genetische aanleg oefent een belangrijke invloed uit op de ontwikkeling van de mens, doch deze invloed is afhankelijk van leerervaringen en andere omgevingsinvloeden. Het leervermogen van de mens is zeer groot. De veranderbaarheid van genexpressie, dat wil zeggen de manier waarop de erfelijke informatie zich uitdrukt of de mate van het tot uiting komen van de genetische informatie, moet niet onderschat worden. Leren en ervaring leiden tot een explosieve groei van het aantal verbindingen tussen bestaande hersencellen; de hersenen zijn zeer plastisch. Vanuit de wetenschap dat leerervaringen en andere omgevingsinvloeden de expressie van het genetisch materiaal beïnvloeden, volgt de conclusie dat de invloed van de genen kan worden veranderd door het veranderen van gedrag, denkprocessen en de omgeving.

Discontinuïteit bij gewone persoonlijkheidstrekken en bij sommige persoonlijkheidsstoornissen

Zowel bij gewone persoonlijkheidstrekken als bij sommige persoonlijkheidsstoornissen, is discontinuïteit vastgesteld. Zo laten longitudinale studies naar normale persoonlijkheidstrekken met het ouder worden een toename zien van emotionele stabiliteit en consciëntieusheid. Wel blijkt uit onderzoek dat bepaalde persoonlijkheidstrekken zoals psychopathische trekken - gebrek aan empathie, grootheidswaan, gevoelsarmoede - vrij resistent zijn tegen verandering. Longitudinaal onderzoek naar het beloop van persoonlijkheidsstoornissen komen grotendeels overeen met studies over persoonlijkheidsveranderingen. Op basis van een meta-analyse bleek dat na 10 jaar bij ongeveer de helft van de personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, sprake is van herstel zonder therapeutische interventies (Perry, 1993). Ook recentere studies laten zien dat de meeste patiënten met uiteenlopende persoonlijkheidsstoornissen, binnen een aantal jaren hun diagnose kwijtraken. Verschillende soorten persoonlijkheidspathologie verdwijnen dus na verloop van tijd. We kunnen dus terecht vraagtekens stellen bij het classificatiesysteem DSM-IV-TR die persoonlijkheidsstoornissen min of meer als chronisch beschouwd.

Vroegtijdig ingrijpen en behandeling

Effect

Ook is uit onderzoek gebleken dat vroeg ingrijpen latere persoonlijkheidsproblemen kan voorkomen. Voorts kunnen uiteenlopende vormen van psychotherapie werkzaam zijn in de behandeling van verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Het effect is dan te zien op twee gebieden:

• symptoomreductie; en
• verbetering van het sociale functioneren.

Duur van de behandeling

Er is een verband aangetoond tussen het aantal therapeutische sessies van een ambulante behandeling en het herstelpercentage. Deze kwam er kort gezegd op neer: bij 20 zittingen 20% herstel met een opbouw naar 200 zittingen met 75% herstel. Kortdurende behandelingen bij persoonlijkheidsstoornissen lijken over het algemeen minder goed te werken. Hier moet wel bij gezegd worden dat de behandelstudies zich voornamelijk toespitsten op de borderline, ontwijkende, afhankelijk en niet anderszins omschreven (NAO) persoonlijkheidsstoornis en in (veel) mindere mate op de andere persoonlijkheidsstoornissen.

Een realistische en tegelijk motiverende boodschap

Kwetsbare kanten

Iedere persoonlijkheid heeft zijn kwetsbare kanten en onder invloed van omgevingsfactoren kunnen deze langdurig ontregeld raken. Nog belangrijker, mensen kunnen een persoonlijkheidsstoornis krijgen, maar er ook weer vanaf komen, ofwel via geleidelijk spontaan herstel, ofwel via een therapeutische interventie. Een persoon met een borderline persoonlijkheidsstoornis kan bijvoorbeeld symptoomvrij worden, terwijl de emotionaliteit en de sensitiviteit blijven bestaan.

Natuurlijk herstel

De persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen zijn dus geenszins onveranderbaar, zoals vaak gedacht wordt. Dit geloof is dus niet langer houdbaar. In therapie kan herstel worden bewerkstelligd, maar er is ook sprake van natuurlijk herstel. Toch moeten we er rekening mee houden dat herstel vele jaren kan vergen, soms zelf 10 tot 15 jaar bij de meer ernstige gevallen. Ook zijn niet alle persoonlijkheidskenmerken even beïnvloedbaar. Sommige varianten van de antisociale persoonlijkheidsstoornis en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis zijn behoorlijk resistent tegen verandering.

Praktische implicaties

De veranderbaarheid van de persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen hebben tal van praktische implicaties. Roel Verheul noemt er drie.

• het is van belang patiënten een adequate (lees: evidence-based) behandeling aan te bieden gezien het hierboven beschreven behandeleffect.
• in bij- en nascholingsprogramma's voor professionals die in de eerste en tweede lijn werken, is het aanreiken van nieuwe inzichten van belang zodat zij deze kunnen integreren in hun werk en houding;
• patiënten dienen goed geïnformeerd te worden over de verander- en behandelmogelijkheden.

Motiverende boodschap

Over dat laatste punt schrijft Roel Verheul dat bijvoorbeeld bij veel patiënten die borderline hebben, de gedachte leeft dat zij lijden aan een ongeneeslijke aandoening en dat zij slechts middels therapie kunnen leren omgaan met hun handicap. een realistische (dat wil zeggen in overeenstemming met de wetenschappelijke stand van zaken) en tegelijk meer motiverende boodschap zou volgens hem kunnen luiden:

"U lijdt aan een ernstige psychische stoornis waarvoor adequate behandelingen bestaan. Deze leiden vaak tot opmerkelijke verbeteringen, soms zelfs tot volledig herstel."

Lees verder

• Persoonlijkheidsstoornissen DSM-5: kenmerken en clusters
• Pedofilie: oorzaken en symptomen pedofiele stoornis (DSM-5)
• Antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) en psychopathie
• Karaktertrekken, Big Five: kunnen deze trekken veranderen?
• Narcistische persoonlijkheidsstoornis: symptomen DSM-5