Antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) en psychopathie

Antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) en psychopathie: diagnostische kenmerken. Mensen met ASP zijn antisociaal in de zin van dat ze vaak de rechten van anderen schenden, zich niet storen aan sociale conventies en in sommige gevallen de wet overtreden. ASP moet onderscheiden worden van psychopathie, waarbij zowel predispositie voor antisociaal gedrag als emotionele oppervlakkigheid en de afwezigheid van schuldgevoelens op de voorgrond treden. Bij ASP gaat het meer om gedrag.

Antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) en psychopathie: diagnostische kenmerken

• Antisociale persoonlijkheidsstoornis
• Diagnostische kenmerken van antisociale persoonlijkheidsstoornis
• Psychopathie en het vierfactorenmodel van Hare
• Behandeling antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie

Antisociale persoonlijkheidsstoornis

De antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) heeft een lange geschiedenis en heeft vele benamingen gehad, zoals:

• psychopathie;
• sociopathische persoonlijkheidsstoornis; en
• dissociale persoonlijkheidsstoornis.

Het meest kenmerkende van iemand met ASP is dat hij al vanaf jonge leeftijd met gedragsproblemen kampt, dat ze dikwijls de rechten van anderen met voeten treden, zich niet storen aan sociale conventies en in sommige gevallen de wet overtreden. Ze zijn vaak impulsief, komen hun verplichtingen niet na, hebben de neiging de strijd aan te binden, bij problemen zullen ze anderen of de maatschappij de schuld te geven, ze hebben weinig invoelend vermogen en geen behoefte aan zelfkritiek, ze hebben een onvermogen tot zelfreflectie, ze hebben de neiging tot ageren en tot testing the limits, ze vertonen vaak acting-out gedrag bij kleine frustraties of tegenslagen, ze leven zonder duidelijk perspectief en leven van de ene dag in de andere en ze kunnen soms roekeloos optreden. De meeste hunner hebben weinig tot geen schuldgevoel of spijt na een misdrijf of wangedrag. Ook vertonen ze soms weinig angst als ze met een bedreigende situatie worden geconfronteerd. Ondanks straf en dreigen met straf, kunnen ze volharden in een onverantwoordelijk en impulsief bestaan. Desalniettemin beschikken ze vaak over een oppervlakkige charme en de meeste hebben een gemiddelde intelligentie (Cleckley, 1976).

De diagnose ASP wordt vaker bij mannen dan bij vrouwen gesteld (Cale & Lilienfeld, 2002). Ongeveer 3-6% van de mannen hebben ASP (Kessler et al., 1994). Het behoeft niet te verbazen dat veel personen met ASP te maken krijgen met 'de sterke arm'. Volgens de onderzoeker Singleton e.a. (1998) heeft grofweg de helft van de Engelse gedetineerden ASP.

De criteria volgens de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), een Amerikaans handboek voor de classificatie en diagnose van psychische aandoeningen, zijn vooral gericht op concrete en gedragsmatige kenmerken (zie onder). De nadruk ligt op overte gedrag, dat wil zeggen rechtstreeks observeerbaar gedrag in tegenstelling tot covert gedrag zoals attitudes, opinies en emoties. Hierdoor wordt het probleem ondervangen dat mensen met ASP kunnen liegen, bedriegen en misleiden als dat hun zaak ten goede komt, waardoor het lastig kan zijn door middel van een diagnostisch interview tot een betrouwbare diagnose te komen.

Lang niet alle misdadigers hebben ASP en niet iedereen met ASP is een misdadiger. Velen zijn gezagsgetrouw, ofschoon ze ongevoelig zijn voor de belangen van anderen. Een aantal onderzoekers zijn van mening dat de antisociale persoonlijkheid uit twee dimensies bestaat, te weten:

• de persoonlijkheidsdimensie; en
• de gedragsdimensie.

De persoonlijkheidsdimensie bestaat uit kenmerken zoals emotionele oppervlakkigheid, oppervlakkige charme, egoïsme, gebrek aan inlevingsvermogen, opportunistische inslag, meedogenloos profiteren van anderen, onverschilligheid ten opzichte van de gevoelens en belangen van anderen. Deze psychopathische persoonlijkheidstrekken kunnen we bij mensen met een psychopathische persoonlijkheid aantreffen die binnen de wet blijven.

De gedragsdimensie wordt gekenmerkt door een instabiele en antisociale levensstijl, waaronder regelmatige problemen met de autoriteiten, een beperkt arbeidsverleden en instabiele relaties. Uiteraard staan deze twee dimensies niet los van elkaar en bij veel mensen met ASP treffen we beide dimensies aan.

De antisociale persoonlijkheidsstoornis moet onderscheiden worden van psychopathie, waarbij zowel vatbaarheid voor antisociaal gedrag als emotionele oppervlakkigheid en de afwezigheid van schuldgevoelens op de voorgrond treden (zie onder). Bij psychopathie is de emotionele oppervlakkigheid (de afwezigheid van empathie en schuldgevoel) kenmerkend en bij ASP zou de nadruk meer liggen op het antisociale gedrag.

Diagnostische kenmerken van antisociale persoonlijkheidsstoornis

	De diagnostische criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-IV-TR
A	Een diepgaand patroon van gebrek aan achting voor en schending van de rechten van anderen vanaf het vijftiende levensjaar aanwezig, zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende criteria:
1	Niet in staat zich te conformeren aan de maatschappelijke norm dat men zich aan de wet moet houden, zoals blijkt uit het bij herhaling tot handelinge komen die een reden voor arrestatie kunnen zijn.
2	Oneerlijk, zoals blijkt uit herhaaldelijk liegen, het gebruik van valse namen of anderen bezwendelen ten behoeve van eigen voordeel of plezier.
3	Impulsiviteit of onvermogen 'vooruit te plannen', zoals blijkt uit doelloos rondreizen zonder dat er een baan of duidelijk doel in het vooruitzicht is.
4	Prikkelbaarheid en agressiviteit, zoals blijkt uit bij herhaling komen tot vechtpartijen of geweldpleging, mogelijk mishandeling van de partner of de kinderen.
5	Roekeloze onverschilligheid voor de veiligheid van zichzelf of anderen, zoals blijkt uit rijden onder invloed of herhaaldelijk te hard rijden.
6	Constante onverantwoordelijkheid, zoals blijkt uit het herhaaldelijk niet in staat zijn geregeld werk te behouden of financiële verplichtingen na te komen.
7	Ontbreken van spijtgevoelens, zoals blijkt uit de ongevoeligheid of het rationaliseren van het feit anderen gekwetst, mishandeld of bestolen te hebben.
B	De leeftijd is ten minste 18 jaar.
C	Er zijn aanwijzingen voor een gedragsstoornis beginnend voor het vijftiende jaar, zoals blijkt uit minstens drie van de volgende vijftien kenmerken: (1) Pest, bedreigt of intimideert vaak anderen. (2) Neemt vaak het initiatief tot vechtpartijen. (3) Heeft een wapen (ook fles, knuppel, etc.) gebruikt dat anderen ernstig letsel kan toebrengen. (4) Heeft mensen mishandeld. (5) Heeft dieren mishandeld. (6) Heeft in direct contact een slachtoffer bestolen. (7) Heeft iemand tot seks gedwongen. (8) Was betrokken bij opzettelijke brandstichting. (9) Vernielde met opzet eigendommen van anderen. (10) Heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto. (11) Liegt veel. (12) Heeft zonder direct contact met het slachtoffer gestolen. (13) Blijft vaak, ondanks verbod van ouders, 's nachts van huis weg. (14) Is minstens tweemaal van huis weggelopen en ’s nachts weggebleven. (15) Spijbelt vaak.
D	Het antisociale gedrag komt niet uitsluitend voor in het beloop van schizofrenie of manische episoden.

De eerste symptomen beginnen gemiddeld reeds ver voor het vijftiende levensjaar, op 8-9-jarige leeftijd (Robins, L.N., Tipp, J., Przybeck, T., 1991). Antisociaal gedrag in de jeugd ontwikkelt zich niet vanzelfsprekend tot een antisociale persoonlijkheidsstoornis als volwassene.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee typen antisociaal gedrag in de jeugd. Deze twee verschillende ontwikkelingstrajecten hebben elk hun eigen beloop (Moffitt, T.E., 1993 en Cannon, M., Huttunen, M., Murray, R., 2002):

• Life-course-persistent antisociaal gedrag;
• Adolescent-onset antisociaal gedrag.

Kinderen van het type life-course-persistent antisociaal gedrag vertonen al gedragsproblemen vóór hun 5e levensjaar:

• hyperactief (impulsief, rusteloos en snel afgeleid);
• psychopathische karaktertrekken;
• opvoedingsproblemen.

Het risico op het ontwikkelen van een antisociale persoonlijkheidsstoorn bij kinderen met een vroeg begin van gedragsproblemen, is zeer groot.

Bij het type adolescent-onset antisociaal gedrag ontstaat het antisociale gedrag tijdens de adolescentie. Het gedrag hangt samen met de volgende factoren:

• weinig toezicht van de ouders;
• omgang met antisociale of delinquente leeftijdgenoten, waarbij het antisociale gedrag wordt nagebootst en geïmiteerd.

Bij dit type antisociaal gedrag is de kans op het ontwikkelen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis als volwassene lager dan bij het life-course-persistent type. Ofschoon dit type een relatief gunstig beloop heeft, met minder kans op ASP in de volwassenheid, heeft deze groep op 26-jarige leeftijd toch meer aanpassingsproblemen dan een groep die in het verleden nooit antisociaal gedrag heeft vertoond (Moffitt, T.E., Caspi, A., Harrington, H., Milne, B.J., 2002).

Psychopathie en het vierfactorenmodel van Hare

Psychopathie kan worden vastgesteld aan de hand van de klinische beoordelingsschaal van Hare, de 'Psychopathy Checklis - revised' (PCL-R; Hare, 1991, 2003). De PCL-R blijkt een betrouwbaar en valide instrument om psychopathie vast te stellen in verschillende culturen (Hare, Clark, Grann & Thornton, 2000). De PCL-R is gebaseerd op een interview. Er zijn twintig criteria die gescoord kunnen worden op een driepuntsshaal, waarbij 0 betekent dat het item niet van toepassing is, 1 in een aantal opzichten en 2 geheel van toepassing. De score tussen de 0 en de 40 geeft aan in hoeverre de onderzochte overeenkomt met de 'prototypische psychopaat'.

ASP en psychopathie overlappen elkaar voor een belangrijk gedeelte. Volgens Nederlands onderzoek voldoet 88% van de psychopaten aan de diagnose ASP en ongeveer een kwart van de personen met ASP is psychopaat (Hildebrand, 2004).

Psychopathische delinquenten zijn notoire recidivisten. De uitkomsten van de PCL-R voor recidive zijn uiterst overtuigend. Delinquenten die hoog scoren op de PCL-R recidiveren vaker met een gewelddadig delict en hebben slechtere uitkomsten na behandeling (Serin, 1996). Psychopaten zijn vanwege (neurologische) defecten weinig leerbaar en ontvankelijk en ongevoelig voor straf.

	Hare PCL-R vierfactorenmodel (Hare, 2003)
factor 1	interpersoonlijk
1	gladde prater/oppervlakkige charme
2	sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde
4	pathologisch (ziekelijk) liegen
5	list en bedrog/manipulerend gedrag
factor 2	affectief
6	gebrek aan berouw of schuldgevoel
7	ontbreken emotionele diepgang
8	kil/gebrek aan empathie
16	geen verantwoordelijkheid nemen voor eigen gedrag
factor 3	levensstijl
3	prikkelhonger/neiging to verveling
9	parasitaire levensstijl
11	willekeurig seksueel gedrag
13	ontbreken van realistische doelen op lange termijn
14	impulsiviteit
15	onverantwoordelijk gedrag
17	veel kortdurende relaties
factor 4	antisociaal
10	gebrekkige beheersing van het gedrag
12	gedragsproblemen op jonge leeftijd
18	jeugdcriminaliteit
19	schending voorwaarden bij voorwaardelijke veroordeling
20	veelsoortige criminaliteit

Een persoon met een score van 30 of hoger komt in aanmerking voor de diagnose van psychopathie. Mensen zonder criminele antecedenten scoren gemiddeld 5 punten. Veel niet-psychopathische criminelen scoren gemiddeld 22.

Psychopathie zelf is niet een officiële persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-IV-TR.

Behandeling antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie

Volwassen psychopaten zijn met de huidige wetenschappelijke stand van zaken onbehandelbaar. Er zijn zelfs sterke aanwijzingen dat sommige therapeutische interventies een averechts (lees: recidivebevorderend) effect kunnen hebben (Barbaree, 2005; Rice, M., Harris, G.T., Cormier, C.A., 1992), waardoor behandeling zelfs contra-geïndiceerd is.

Op basis van een meta-analyse werd geconcludeerd dat bij ASP ook zonder behandeling, sprake is van geleidelijk herstel. Na tien jaar was ongeveer de helft van de personen met ASP hersteld (Percy, 1993). De symptomen van de antisociale persoonlijkheidsstoornis nemen meestal af rond de middelbare leeftijd. Wel zij opgemerkt dat uit onderzoek is gebleken dat bepaalde persoonlijkheidstrekken zoals psychopathische trekken - gebrek aan empathie, grootheidswaan, gevoelsarmoede - vrij resistent zijn tegen verandering. ASP mag dan (gedeeltelijk) uitdoven, dit geldt in geen geval voor personen met de diagnose psychopathie.

Over de behandeling van ASP het volgende:

• Het bewijs voor de effectiviteit van farmacotherapie bij ASP is zwak.
• Behandeling moet concreet, gestructureerd en directief zijn.
• Van de psychologische behandelmethoden voor symptomen van ASP, komt cognitieve gedragstherapie als het meest veelbelovende uit de bus.
• Andere effectieve interventies zijn de stress-inoculatie training waarin verschillende cognitieve technieken worden toegepast en agressie hantering therapie (AHT), die bestaat uit 3 onderdelen: woedebeheersing, sociale vaardigheden en moreel redeneren.
• Psychodynamische behandeling is niet bewezen effectief.
• Intensieve langdurige interventies hebben meer effect dan een minder langdurige behandeling.

Interventies richten zich bij voorkeur vooral op de volgende zaken:

• Verminderen van verschijnselen en symptomen;
• Verbeteren van sociaal functioneren;
• Verbeteren van gedrag in werk en relaties;
• Verminderen van criminele recidive.

Voor Nederlandse delinquenten kan, wat trainingen of gedragsinterventies betreft, gedacht worden aan de Agressietraining (ART Wiltshire-NL), de Training Cognitieve vaardigheden (CoVa) en de Training cognitieve vaardigheden voor verstandelijk minderbegaafden (CoVa+) die door de reclassering worden gegeven. Psychopathische delinquenten zijn uitgesloten van deelname, vanwege het mogelijk aanleren van gedrag en vaardigheden die manipuleren en misleiden van anderen door deze doelgroep bevorderen (Hornsveld et al., 2004).

Training Cognitieve vaardigheden (CoVa)
Duur 3 maanden, 2x per week 2,5 uur Bijeenkomsten 20 + 2
Wat: CoVa is gebaseerd op het uitgangspunt dat veel antisociaal, crimineel gedrag voortkomt uit het feit dat daders verschillende cognitieve vaardigheden missen. Deze tekortkomingen zijn niet gerelateerd aan intelligentie of opleidingsniveau, maar hebben betrekking op denkwijze en houding die leiden tot antisociaal gedrag.
Doel: De training richt zich op probleemoplossing, perspectief nemen, invoelingsvermogen, beheersing van impulsen en moreel en kritisch redeneren.
Wie: Daders die cognitieve vaardigheden missen.
Tijdsinvestering: 20 groepsbijeenkomsten van 2,5 uur, een kennismakingsbijeenkomst en een evaluatiebijeenkomst, tijdsinvestering circa 80 uur (55 uur training, 25 uur huiswerk en individuele begeleiding).

Training cognitieve vaardigheden voor verstandelijk minderbegaafden (CoVa+)
Duur 5 maanden, 2 x per week 1,5 uur Bijeenkomsten 36 + 2
Wat: CoVa+ richt zich op het aanpassen van cognitieve disfuncties. Kern in de aanpak is de sociale probleemoplossing, aangevuld met elementen van angermanagement, cognitieve herwaardering, assertiviteitstraining en emotieherkenning.
Doel: Met de training leren deelnemers om eerst te denken, dan te doen.
Wie: Justitiabelen met een intelligentieniveau tussen de 65 en 90.
Tijdsinvestering: 36 groepsbijeenkomsten van 1,5 uur, een kennismakingsbijeenkomst en een evaluatiebijeenkomst, tijdsinvestering deelnemer circa 94 uur (54 uur training en 40 uur huiswerk en individuele begeleiding).

Agressietraining (ART Wiltshire-NL)
Duur 2 maanden, 2 x per week, 2,25 uur Bijeenkomsten 18 + 2
Wat: ART is een agressieregulatietraining van drie modules: de module Sociale vaardigheden (om destructieve vaardigheden te vervangen door constructieve vaardigheden), de module Woedebeheersing en de module Moreel redeneren. Uitgangspunt is dat de doelgroep tot geweld overgaat door onvoldoende controle over de eigen woede (lichamelijke signalen, impulsen). Het gaat om daadwerkelijk geweld en serieuze dreiging met geweld.
Doel: Ander gedrag aanleren om agressieve delicten te voorkomen, risicovolle situaties leren vermijden en verantwoordelijkheid leren nemen voor eigen gedrag.
Wie: Volwassen justitiabelen met een verleden waaruit een patroon van geweldsdelicten met een reactief interpersoonlijk karakter blijkt,waarbij men onvoldoende mogelijkheden heeft de woede te beheersen. Dit komt mede voort uit de manier waarop zij tegen de wereld aankijken en de beperkte oplossingsmogelijkheden waarover zij beschikken.
Tijdsinvestering: 18 groepsbijeenkomsten van 2,25 uur en individuele bijeenkomsten voor en na de training), tijdsinvestering deelnemer circa 63 uur (40 uur training en 23 uur huiswerk en individuele begeleiding).

Lees verder

• Veranderen van persoonlijkheid, persoonlijkheidsstoornissen?
• DSM V: classificatie persoonlijkheidsstoornissen herziening
• DSM V: Seksuele stoornis pedofilie - Pedohebephilic Disorder
• Begeleiding van psychopaten door de reclassering jaren '30
• ADHD bij volwassenen: symptomen, kenmerken (DSM IV criteria)