Antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) en psychopathie

Antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) en psychopathie zijn twee van elkaar te onderscheiden stoornissen met eigen diagnostische kenmerken en classificatiecriteria. De antisociale persoonlijkheidsstoornis wordt beschreven in DSM-5, maar psychopathie niet. Mensen met ASP zijn antisociaal in de zin van dat ze vaak de rechten van anderen schenden, zich niet storen aan sociale conventies en in sommige gevallen de wet overtreden. ASP moet onderscheiden worden van psychopathie, waarbij zowel predispositie voor antisociaal gedrag als emotionele oppervlakkigheid en de afwezigheid van schuldgevoelens op de voorgrond treden. Bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis gaat het meer om gedrag.

• Antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP)
• Gedragsproblemen vanaf jonge leeftijd
• Vóórkomen
• DSM-5
• Oorzaken
• Risicofactoren
• Twee dimensies van een antisociale persoonlijkheidsstoornis
• Persoonlijkheidsdimensie
• Gedragsdimensie
• ASP en psychopathie
• Symptomen
• Diagnostische kenmerken antisociale persoonlijkheidsstoornis
• Twee typen antisociaal gedrag in de jeugd
• Llife-course-persistent antisociaal gedrag
• Adolescent-onset antisociaal gedrag
• Psychopathie en het vierfactorenmodel van Hare
• Behandeling antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie
• Behandeling psychopaten blijkt effectief
• Geleidelijk herstel ASP
• Behandeling van ASP
• Training Cognitieve vaardigheden (CoVa)
• Training cognitieve vaardigheden voor verstandelijk minderbegaafden (CoVa+)
• Agressietraining (ART Wiltshire-NL)
• Complicaties
• Preventie
• Prognose

Antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP)

De antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) heeft een lange geschiedenis en heeft vele benamingen gehad, zoals:

• psychopathie;
• sociopathische persoonlijkheidsstoornis; en
• dissociale persoonlijkheidsstoornis.

Gedragsproblemen vanaf jonge leeftijd

Het meest kenmerkende van iemand met ASP is dat hij al vanaf jonge leeftijd met gedragsproblemen kampt, dat ze dikwijls de rechten van anderen met voeten treden, zich niet storen aan sociale conventies en in sommige gevallen de wet overtreden. Ze zijn vaak impulsief, komen hun verplichtingen niet na, hebben de neiging de strijd aan te binden, bij problemen zullen ze anderen of de maatschappij de schuld te geven, ze hebben weinig invoelend vermogen en geen behoefte aan zelfkritiek, ze hebben een onvermogen tot zelfreflectie, ze hebben de neiging tot ageren en tot testing the limits, ze vertonen vaak acting-out gedrag bij kleine frustraties of tegenslagen, ze leven zonder duidelijk perspectief en leven van de ene dag in de andere en ze kunnen soms roekeloos optreden. De meeste hunner hebben weinig tot geen schuldgevoel of spijt na een misdrijf of wangedrag. Ook vertonen ze soms weinig angst als ze met een bedreigende situatie worden geconfronteerd. Ondanks straf en dreigen met straf, kunnen ze volharden in een onverantwoordelijk en impulsief bestaan. Desalniettemin beschikken ze vaak over een oppervlakkige charme en de meeste hebben een gemiddelde intelligentie (Cleckley, 1976).

Vóórkomen

De diagnose ASP wordt vaker bij mannen dan bij vrouwen gesteld (Cale & Lilienfeld, 2002). Ongeveer 3-6% van de mannen hebben ASP (Kessler et al., 1994). Het behoeft niet te verbazen dat veel personen met ASP te maken krijgen met 'de sterke arm'. Volgens de onderzoeker Singleton e.a. (1998) heeft grofweg de helft van de Engelse gedetineerden ASP.

DSM-5

De criteria volgens de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), een Amerikaans handboek voor de classificatie en diagnose van psychische aandoeningen, zijn vooral gericht op concrete en gedragsmatige kenmerken (zie onder). De nadruk ligt op overte gedrag, dat wil zeggen rechtstreeks observeerbaar gedrag in tegenstelling tot covert gedrag zoals attitudes, opinies en emoties. Hierdoor wordt het probleem ondervangen dat mensen met ASP kunnen liegen, bedriegen en misleiden als dat hun zaak ten goede komt, waardoor het lastig kan zijn door middel van een diagnostisch interview tot een betrouwbare diagnose te komen.

Oorzaken

Persoonlijkheid bestaat uit de combinatie van gedachten, emoties en gedragingen die iedereen uniek maakt. Het is de manier waarop mensen de buitenwereld bekijken, begrijpen en ermee omgaan, evenals hoe ze zichzelf zien. Persoonlijkheid krijgt vorm tijdens de kindertijd door de interactie van aangeboren tendensen en omgevingsfactoren. De exacte oorzaak van antisociale persoonlijkheidsstoornissen is anno 2024 niet bekend, maar genetische factoren kunnen je kwetsbaar maken voor het ontwikkelen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis, en bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld emotionele en/of fysieke verwaarlozing) kunnen de ontwikkeling ervan in gang zetten.

Risicofactoren

Bepaalde factoren lijken het risico op het ontwikkelen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis te vergroten, zoals:

• diagnose van gedragsstoornis bij kinderen
• familiegeschiedenis van antisociale persoonlijkheidsstoornis of andere persoonlijkheidsstoornissen of geestesziekte
• onderworpen zijn aan seksueel misbruik of verwaarlozing tijdens de kindertijd
• instabiel, gewelddadig of chaotisch gezinsleven tijdens de kindertijd

Geslacht speelt ook een rol. Mannen lopen een groter risico op het ontwikkelen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis dan vrouwen.

Twee dimensies van een antisociale persoonlijkheidsstoornis

Lang niet alle misdadigers hebben ASP en niet iedereen met ASP is een misdadiger. Velen zijn gezagsgetrouw, ofschoon ze ongevoelig zijn voor de belangen van anderen. Een aantal onderzoekers zijn van mening dat de antisociale persoonlijkheid uit twee dimensies bestaat, te weten:

• de persoonlijkheidsdimensie; en
• de gedragsdimensie.

Persoonlijkheidsdimensie

Deze bestaat uit kenmerken zoals emotionele oppervlakkigheid, oppervlakkige charme, egoïsme, gebrek aan inlevingsvermogen, opportunistische inslag, meedogenloos profiteren van anderen, onverschilligheid ten opzichte van de gevoelens en belangen van anderen. Deze psychopathische persoonlijkheidstrekken kunnen we bij mensen met een psychopathische persoonlijkheid aantreffen die binnen de wet blijven.

Gedragsdimensie

Deze wordt gekenmerkt door een instabiele en antisociale levensstijl, waaronder regelmatige problemen met de autoriteiten, een beperkt arbeidsverleden en instabiele relaties. Uiteraard staan deze twee dimensies niet los van elkaar en bij veel mensen met ASP treffen we beide dimensies aan.

ASP en psychopathie

De antisociale persoonlijkheidsstoornis moet onderscheiden worden van psychopathie, waarbij zowel vatbaarheid voor antisociaal gedrag als emotionele oppervlakkigheid en de afwezigheid van schuldgevoelens op de voorgrond treden (zie onder). Bij psychopathie is de emotionele oppervlakkigheid (de afwezigheid van empathie en schuldgevoel) kenmerkend en bij ASP zou de nadruk meer liggen op het antisociale gedrag.

Symptomen

De symptomen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis zijn:

• geen rekening houden met goed en kwaad
• aanhoudend liegen en bedriegen om anderen te misbruiken
• cynisch en respectloos zijn naar anderen
• met behulp van charme of humor anderen manipuleren voor persoonlijk gewin of persoonlijk genot
• arrogantie, een gevoel van superioriteit en buitengewoon eigengereid zijn
• terugkerende problemen met de wet, inclusief crimineel gedrag
• herhaaldelijk de rechten van anderen schenden door intimidatie en oneerlijkheid
• impulsiviteit of niet vooruit kunnen plannen
• vijandigheid, aanzienlijke prikkelbaarheid, agitatie, agressie of geweld
• gebrek aan empathie voor anderen en geen spijt of berouw tonen
• onnodig risico nemen of gevaarlijk gedrag zonder rekening te houden met de veiligheid van jezelf of anderen
• slechte of conflictueuze relaties
• nalaten om de negatieve gevolgen van gedrag in overweging te nemen of er lering uit te trekken
• consequent onverantwoordelijk zijn en herhaaldelijk niet voldoen aan werk- of financiële verplichtingen

Volwassenen met antisociale persoonlijkheidsstoornis vertonen meestal symptomen van gedragsstoornissen vóór de leeftijd van 15. Symptomen van een gedragsstoornis bestaat meestal uit ernstige, aanhoudende gedragsproblemen, zoals:

• agressie naar mensen en dieren
• spullen van anderen kapotmaken
• liegen en bedriegen
• diefstal en andere vermogensdelicten
• ernstige overtreding van regels

Diagnostische kenmerken antisociale persoonlijkheidsstoornis

De diagnostische kenmerken van een antisociale persoonlijkheidsstoornis zijn:


De eerste symptomen beginnen gemiddeld reeds ver voor het vijftiende levensjaar, op 8-9-jarige leeftijd (Robins, L.N., Tipp, J., Przybeck, T., 1991). Antisociaal gedrag in de jeugd ontwikkelt zich niet vanzelfsprekend tot een antisociale persoonlijkheidsstoornis als volwassene.

Twee typen antisociaal gedrag in de jeugd

Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee typen antisociaal gedrag in de jeugd. Deze twee verschillende ontwikkelingstrajecten hebben elk hun eigen beloop (Moffitt, T.E., 1993 en Cannon, M., Huttunen, M., Murray, R., 2002):

• Life-course-persistent antisociaal gedrag;
• Adolescent-onset antisociaal gedrag.

Llife-course-persistent antisociaal gedrag

Kinderen van het type life-course-persistent antisociaal gedrag vertonen al gedragsproblemen vóór hun 5e levensjaar:

• hyperactief (impulsief, rusteloos en snel afgeleid);
• psychopathische karaktertrekken;
• opvoedingsproblemen.

Het risico op het ontwikkelen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis bij kinderen met een vroeg begin van gedragsproblemen, is zeer groot.

Adolescent-onset antisociaal gedrag

Bij het type adolescent-onset antisociaal gedrag ontstaat het antisociale gedrag tijdens de adolescentie. Het gedrag hangt samen met de volgende factoren:

• weinig toezicht van de ouders;
• omgang met antisociale of delinquente leeftijdgenoten, waarbij het antisociale gedrag wordt nagebootst en geïmiteerd.

Bij dit type antisociaal gedrag is de kans op het ontwikkelen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis als volwassene lager dan bij het life-course-persistent type. Ofschoon dit type een relatief gunstig beloop heeft, met minder kans op ASP in de volwassenheid, heeft deze groep op 26-jarige leeftijd toch meer aanpassingsproblemen dan een groep die in het verleden nooit antisociaal gedrag heeft vertoond (Moffitt, T.E., Caspi, A., Harrington, H., Milne, B.J., 2002).

Psychopathie en het vierfactorenmodel van Hare

Psychopathie kan worden vastgesteld aan de hand van de klinische beoordelingsschaal van Hare, de 'Psychopathy Checklis - revised' (PCL-R; Hare, 1991, 2003). De PCL-R blijkt een betrouwbaar en valide instrument om psychopathie vast te stellen in verschillende culturen (Hare, Clark, Grann & Thornton, 2000). De PCL-R is gebaseerd op een interview. Er zijn twintig criteria die gescoord kunnen worden op een driepuntsschaal, waarbij 0 betekent dat het item niet van toepassing is, 1 in een aantal opzichten en 2 geheel van toepassing. De score tussen de 0 en de 40 geeft aan in hoeverre de onderzochte overeenkomt met de 'prototypische psychopaat'.

ASP en psychopathie overlappen elkaar voor een belangrijk gedeelte. Volgens Nederlands onderzoek voldoet 88% van de psychopaten aan de diagnose ASP en ongeveer een kwart van de personen met ASP is psychopaat (Hildebrand, 2004).

Psychopathische delinquenten zijn notoire recidivisten. De uitkomsten van de PCL-R voor recidive zijn uiterst overtuigend. Delinquenten die hoog scoren op de PCL-R recidiveren vaker met een gewelddadig delict en hebben slechtere uitkomsten na behandeling (Serin, 1996). Psychopaten zijn vanwege (neurologische) defecten weinig leerbaar en ontvankelijk en ongevoelig voor straf.


Een persoon met een score van 30 of hoger komt in aanmerking voor de diagnose van psychopathie. Mensen zonder criminele antecedenten scoren gemiddeld 5 punten. Veel niet-psychopathische criminelen scoren gemiddeld 22.

Psychopathie zelf is niet een officiële persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-5.

Behandeling antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie

Volwassen psychopaten zijn met de huidige wetenschappelijke stand van zaken onbehandelbaar. Er zijn zelfs sterke aanwijzingen dat sommige therapeutische interventies een averechts (lees: recidivebevorderend) effect kunnen hebben (Barbaree, 2005; Rice, M., Harris, G.T., Cormier, C.A., 1992), waardoor behandeling zelfs contra-geïndiceerd is.

Behandeling psychopaten blijkt effectief

Tbs-patiënten met persoonljkheidsstoornissen en zelfs psychopaten die altijd als onbehandelbaar zijn beschouwd, lijken baat te hebben bij zogeheten ‘schematherapie’. Dat blijkt uit voorlopige resultaten van een grote studie in acht Nederlandse tbs-klinieken, aldus de Universiteit Maastricht.

In de studie zijn ruim honderd mannelijke tbs'ers met verschillende persoonlijkheidsstoornissen gevolgd. De positieve bevindingen zijn gebaseerd op de eerste dertig patiënten die hun behandeling hebben voltooid. Bij hen nam de kans op recidive relatief snel af. Daardoor mochten zij gemiddeld 130 dagen eerder met proefverlof zonder begeleiding dan tbs'ers die geen schematherapie volgden.

Volgens planning zijn in 2015 alle behandelingen afgerond. De patiënten worden dan nog drie jaar gevolgd. De helft wordt behandeld met schematherapie, de andere helft ontvangt de gangbare behandeling. Behalve de kans op recidive, houden de onderzoekers onder meer ook bij hoe de symptomen van de persoonlijkheidsstoornis zich ontwikkelen.

Aanleiding voor het onderzoek onder leiding van hoogleraar forensische psychotherapie David Bernstein was een parlementair onderzoek enkele jaren geleden. Dat onderzoek was ingesteld na ernstige incidenten met tbs'ers op proefverlof.

Schematherapie is een vorm van therapie, waarbij onder meer een intensieve therapeutische relatie wordt opgebouwd tussen patiënt en behandelaar. Door de schematherapie krijgen de tbs'ers inzicht in de patronen die aan hun problemen ten grondslag liggen. Zo wordt onder meer aandacht besteed aan traumatische ervaringen uit de kindertijd.

Schematherapie is begin deze eeuw ontwikkeld voor persoonlijkheidsstoornissen die weinig baat hebben bij reguliere cognitieve gedragstherapie. De behandeling is intensief met twee sessies per week en is gebaseerd op een combinatie van cognitieve methoden, het opbouwen van een intensieve therapeutische relatie (‘re-parenting’), ‘empathische confrontatie’ (confrontatie met onaangepast gedrag op een manier die de patiënt accepteert) en empirische technieken (bijvoorbeeld rollenspel en imaginary rescripting). (Bron: www.maastrichtaktueel.nl, 13 juni 2012)

Geleidelijk herstel ASP

Op basis van een meta-analyse werd geconcludeerd dat bij ASP ook zonder behandeling, sprake is van geleidelijk herstel. Na tien jaar was ongeveer de helft van de personen met ASP hersteld (Percy, 1993). De symptomen van de antisociale persoonlijkheidsstoornis nemen meestal af rond de middelbare leeftijd. Wel zij opgemerkt dat uit onderzoek is gebleken dat bepaalde persoonlijkheidstrekken zoals psychopathische trekken - gebrek aan empathie, grootheidswaan, gevoelsarmoede - vrij resistent zijn tegen verandering. ASP mag dan (gedeeltelijk) uitdoven, dit geldt in geen geval voor personen met de diagnose psychopathie.

Behandeling van ASP

Over de behandeling van ASP het volgende:

• Het bewijs voor de effectiviteit van farmacotherapie bij ASP is zwak.
• Behandeling moet concreet, gestructureerd en directief zijn.
• Van de psychologische behandelmethoden voor symptomen van ASP, komt cognitieve gedragstherapie als het meest veelbelovende uit de bus.
• Andere effectieve interventies zijn de stress-inoculatie training waarin verschillende cognitieve technieken worden toegepast en agressie hantering therapie (AHT), die bestaat uit 3 onderdelen: woedebeheersing, sociale vaardigheden en moreel redeneren.
• Psychodynamische behandeling is niet bewezen effectief.
• Intensieve langdurige interventies hebben meer effect dan een minder langdurige behandeling.

Interventies richten zich bij voorkeur vooral op de volgende zaken:

• Verminderen van verschijnselen en symptomen;
• Verbeteren van sociaal functioneren;
• Verbeteren van gedrag in werk en relaties;
• Verminderen van criminele recidive.

Voor Nederlandse delinquenten kan, wat trainingen of gedragsinterventies betreft, gedacht worden aan de Agressietraining (ART Wiltshire-NL), de Training Cognitieve vaardigheden (CoVa) en de Training cognitieve vaardigheden voor verstandelijk minderbegaafden (CoVa+) die door de reclassering worden gegeven. Psychopathische delinquenten zijn uitgesloten van deelname, vanwege het mogelijk aanleren van gedrag en vaardigheden die manipuleren en misleiden van anderen door deze doelgroep bevorderen (Hornsveld et al., 2004).

Training Cognitieve vaardigheden (CoVa)

• Duur 3 maanden, 2x per week 2,5 uur Bijeenkomsten 20 + 2
• Wat: CoVa is gebaseerd op het uitgangspunt dat veel antisociaal, crimineel gedrag voortkomt uit het feit dat daders verschillende cognitieve vaardigheden missen. Deze tekortkomingen zijn niet gerelateerd aan intelligentie of opleidingsniveau, maar hebben betrekking op denkwijze en houding die leiden tot antisociaal gedrag.
• Doel: De training richt zich op probleemoplossing, perspectief nemen, invoelingsvermogen, beheersing van impulsen en moreel en kritisch redeneren.
• Wie: Daders die cognitieve vaardigheden missen.
• Tijdsinvestering: 20 groepsbijeenkomsten van 2,5 uur, een kennismakingsbijeenkomst en een evaluatiebijeenkomst, tijdsinvestering circa 80 uur (55 uur training, 25 uur huiswerk en individuele begeleiding).

Training cognitieve vaardigheden voor verstandelijk minderbegaafden (CoVa+)

• Duur 5 maanden, 2 x per week 1,5 uur Bijeenkomsten 36 + 2
• Wat: CoVa+ richt zich op het aanpassen van cognitieve disfuncties. Kern in de aanpak is de sociale probleemoplossing, aangevuld met elementen van angermanagement, cognitieve herwaardering, assertiviteitstraining en emotieherkenning.
• Doel: Met de training leren deelnemers om eerst te denken, dan te doen.
• Wie: Justitiabelen met een intelligentieniveau tussen de 65 en 90.
• Tijdsinvestering: 36 groepsbijeenkomsten van 1,5 uur, een kennismakingsbijeenkomst en een evaluatiebijeenkomst, tijdsinvestering deelnemer circa 94 uur (54 uur training en 40 uur huiswerk en individuele begeleiding).

Agressietraining (ART Wiltshire-NL)

• Duur 2 maanden, 2 x per week, 2,25 uur Bijeenkomsten 18 + 2
• Wat: ART is een agressieregulatietraining van drie modules: de module Sociale vaardigheden (om destructieve vaardigheden te vervangen door constructieve vaardigheden), de module Woedebeheersing en de module Moreel redeneren. Uitgangspunt is dat de doelgroep tot geweld overgaat door onvoldoende controle over de eigen woede (lichamelijke signalen, impulsen). Het gaat om daadwerkelijk geweld en serieuze dreiging met geweld.
• Doel: Ander gedrag aanleren om agressieve delicten te voorkomen, risicovolle situaties leren vermijden en verantwoordelijkheid leren nemen voor eigen gedrag.
• Wie: Volwassen justitiabelen met een verleden waaruit een patroon van geweldsdelicten met een reactief interpersoonlijk karakter blijkt, waarbij men onvoldoende mogelijkheden heeft de woede te beheersen. Dit komt mede voort uit de manier waarop zij tegen de wereld aankijken en de beperkte oplossingsmogelijkheden waarover zij beschikken.
• Tijdsinvestering: 18 groepsbijeenkomsten van 2,25 uur en individuele bijeenkomsten voor en na de training), tijdsinvestering deelnemer circa 63 uur (40 uur training en 23 uur huiswerk en individuele begeleiding).

Complicaties

Complicaties en gevolgen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis kunnen bestaan uit:

• huiselijk geweld richting partner of kin(deren) of verwaarlozing
• alcohol- of drugsmisbruik
• in de gevangenis belanden
• moorddadig of suïcidaal gedrag
• het hebben van andere psychische stoornissen zoals depressie of angst
• lage sociale en economische status en dakloosheid
• participeren in een motorbende of criminele organisatie
• vroegtijdige dood, meestal als gevolg van geweld

Preventie

Aangezien antisociaal gedrag zijn oorsprong vindt in de kinderjaren, kunnen ouders, leerkrachten en kinderartsen vroege waarschuwingssignalen herkennen. Het is belangrijk dat kinderen die tekenen van een gedragsstoornis vertonen, vroegtijdig worden geholpen, begeleid en behandeld. Het is tevens van belang dat het systeem bij de begeleiding of begeleiding wordt betrokken.

Prognose

Net als de meeste andere persoonlijkheidsstoornissen, neemt de antisociale persoonlijkheidsstoornis met het ouder worden vaak in intensiteit af, waarbij veel mensen nog maar weinig symptomen van de stoornis ervaren tegen de tijd dat ze ergens in de 40 of 50 jaar zijn.

Lees verder

• Veranderen van persoonlijkheid, persoonlijkheidsstoornissen?
• Narcistische persoonlijkheidsstoornis: symptomen DSM-5
• Persoonlijkheidsstoornissen DSM-5: kenmerken en clusters
• Begeleiding van psychopaten door de reclassering jaren '30
• Psychopathie: symptomen, kenmerken en de PCL-R checklist